十灰散化裁治疗混合痔术后出血疗效研究

葛小栋，白 锦，张月姣，李小海

(唐山市中医医院肛肠四科，河北 唐山 063000)

痔疮是肛肠科常见病之一，其发病率居于肛门良性疾病首位，有内痔和外痔之分，两种兼有者称之为混合痔，临床表现主要为便血、脱出、疼痛、肛周瘙痒等，占患病总数的80%以上[1]。中医学有关痔疮的记载较早且认识较深，《内经》有曰：“筋脉横解，肠僻为痔”，提出痔的形成与饮食密切相关，饮食不节可致阴阳不和，恣食肥腻辛辣之品易损伤脾胃之功，致脾胃运化失司内生湿邪，使肛门筋脉纵横交错，湿热蕴结阻滞气血运行，结聚于肛门成痔。《医宗金鉴》中有记载：“痔疮……，不外风湿燥热源”，认为机体外受风湿燥热等外邪侵袭，邪气之毒不得外泄，郁留体内，燥邪损伤津液致大肠不能濡润，湿邪阻滞气机影响脾胃运化，致气血下坠结聚肛门，久而成痔。此外，脏腑虚弱、气血亏虚、房事不节或过劳过逸或久坐久行、气血凝滞、情志失调、气血不和等皆可引发本病[2-3]。目前，临床治疗混合痔应用最为广泛的术式为外剥内扎术，该术式疗效可靠、操作简单，但创伤大且术后并发症较多，尤其是最易出现术后出血，不仅影响创面愈合还会加重患者心理负担[4-6]。因此，如何有效防治混合痔术后出血是临床研究热点。混合痔术后出血属中医学“便血”范畴，已有多项研究表明中医治疗肛肠疾病效果较好且优势明显，其中十灰散具有凉血止血之效，可用于治疗各种出血证，但有关治疗混合痔术后出血方面研究仍较少[7-8]。基于此，本研究旨在观察探讨十灰散化裁对混合痔术后出血的影响，以期为临床缓解混合痔术后出血提供参考与方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2018年9月唐山市中医医院肛肠科收治的混合痔患者400例为观察对象，采用随机数字表法将入选患者随机分为观察组和对照组，各200例。观察组：男56例，女144例；年龄21～60岁，平均(41.32±3.75)岁；病程最短3个月，最长11年，平均(5.32±1.15)年；分期中Ⅲ期134例，Ⅳ期66例。对照组：男60例，女140例；年龄18～59岁，平均(41.09±4.04)岁；病程最短2个月，最长13年，平均(5.29±1.24)年；分期中Ⅲ期139例，Ⅳ期61例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有基线可比性。西医诊断标准：参照《肛肠病学》[9]和《痔临床诊治指南》[10]中关于混合痔的诊断要求。中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》[11]中湿热下注型混合痔的辨证诊断标准。主症：便鲜血，量较多且色鲜红，肛内有肿物外脱，可自行回纳。次症：肛门灼热，大便秘结，小便短赤，坠胀感明显，舌红，苔黄腻，脉滑数。病例纳入标准：符合上述中、西医诊断标准；均行外剥内扎术，且术后并发出血，日出血量≤500 ml；年龄18～60岁；自愿签订知情同意书。排除标准：既往有肛门失禁、便秘或先天畸形等病史及肛门直肠部位手术史者；合并其他肛门疾病者，如肛裂、直肠息肉、肛周脓肿、肛瘘等；伴有其他结直肠疾病者，如肛管内肿瘤、溃疡性结肠炎及肠道特异性感染等；合并有心、肝、肾等严重基础疾病者；凝血障碍者；合并有精神疾病无法合作者；易过敏体质或对本次使用药物过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：常规行混合痔外剥内扎术，术后给予常规处理，包括抗感染、预防大便硬结、术口换药、适量饮水、合理饮食指导等，在此基础上给予1 g酚磺乙胺片(国药准字H13024449)口服，于术后当晚温服，次日起2次/d，餐后30 min 温服，1 g/次，连续治疗7 d。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予十灰散化裁治疗。十灰散药物组成：大蓟、小蓟、荷叶、茜草、白茅根、侧柏叶、棕榈、炒栀子、大黄、牡丹皮各12 g。将上述药材烧灰存性后研磨成细粉，用纸包之，于碗盖上放置一夜出火毒。用时先将白藕或萝卜捣碎绞汁取250 ml，然后加入上述药灰15 g，茯苓粉、三七粉各9 g，混合均匀后服用，2次/d，餐后30 min服用，连续治疗7 d。

1.3 观察指标 出血症状积分：比较两组患者治疗后不同时间点(术后2、5、7 d)出血情况，出血症状评分标准参照《痔临床诊治指南》[10]制定。I度：创面无渗血，敷料和便时手纸均未染血。Ⅱ度：仅创面微量渗血，便纸或粪便表面偶有染血。Ⅲ度：创面少量渗血，便时滴血，出血症状无需处理可自行消失。Ⅳ度：创面多处渗血，渗血量多且明显，便时滴血，严重者血流不止，出现休克需行手术止血，分别记为0、2、4、6分，即分数越高则出血症状越严重。凝血功能：治疗前后采用全自动凝血分析仪(型号RAC-2800)检测患者凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)水平。出血停止情况：记录两组患者治疗后出血停止时间。安全性分析：进行安全性检测，包括肝、肾功能，血、便常规，心电图及不良反应发生情况。

1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[11]制定。显效：患者出血症状基本消失或有轻微出血，观察期内无Ⅳ度出血，Ⅰ、Ⅱ度出血频数构成比之和≥80%。有效：患者有少量轻微出血，观察期内Ⅰ、Ⅱ度出血频数构成比之和为60%～80%，无Ⅳ度出血。无效：患者出血症状明显需行止血术，观察期内Ⅲ度出血频数构成比>40%，或发生Ⅳ度出血。

2 结 果

2.1 两组患者术后不同时间点出血症状积分比较 见表1。两组术后不同时间点间出血症状积分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后各时间点间两组出血症状积分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组患者术后不同时间点出血症状积分比较(分)

2.2 两组患者凝血功能指标比较 见表2。两组治疗前后APTT、TT、PT及Fib水平比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后两组各指标水平比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者凝血功能指标比较

2.3 两组患者术后出血停止时间比较 见表3。两组术后0～2 d、6～7 d及>7 d出血停止例数分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后出血停止时间比较[例(%)]

2.4 两组患者临床疗效比较 见表4。观察组临床总有效率为90.50%，对照组临床总有效率为80.00%，两组临床总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=8.77，P<0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组患者安全性比较 治疗后，两组患者肝肾功能及血、便、心电图等常规检查均未见明显异常，未出现明显不良反应。

3 讨 论

痔的形成原因多种多样，痔疮术后虽已去除局部病灶，但湿热未尽，且金革之伤会损害肛门经络，进一步阻碍气血运行，迫血妄行，同时开放性创面的暴露更易被风、湿、热、燥等外邪侵袭，致使湿热积聚局部灼伤血脉，使血不行常道，外溢出脉，加上术后大便干燥，而创面新生血管脆弱易被其摩擦损伤出血[12-14]。故治疗痔疮术后出血应以凉血止血，润燥除湿为宜。

研究发现，痔疮术后出血与患者自身凝血功能有关，对于切除痔核过大的混合痔，不仅会导致创面过多、过深，还会增加术中出血量，进而增加对凝血因子消耗，使得患者术后易出现凝血功能下降情况，从而增加术后出血率[15-16]。本研究应用十灰散化裁治疗混合痔术后出血，发现患者出血症状积分显著下降，凝血功能得到显著改善，出血停止时间明显缩短，疗效较好，且无不良反应出现，提示十灰散化裁可有效减轻混合痔术后出血患者出血症状，改善患者凝血功能，进而缩短出血时间，临床疗效较好。十灰散出自《十药神书》，其理论原则为血见黑则止，由大小蓟、荷叶、茜草等10味中药组成，属于止血名方[17]。方中大蓟、小蓟性味甘、凉，有凉血止血、散瘀消肿之效，二者为君药，为出血诸症如创伤出血、便血、血崩等常用药。侧柏叶、棕榈性兼收涩，长于止血，还可祛湿，止血为痔疮术后出血第一要务，用之正对其标；栀子性味苦、寒，善泻火清热，常用于湿热诸证，炒后性涩，转为止血作用颇著；大黄性味苦、寒，具有逐瘀通经、泻热通肠之效，常用于血热有瘀出血症，也可治大便秘结、痞满燥实，进而降低痔疮术后因排便引起的出血风险；牡丹皮性味苦、辛，具有清热凉血、活血化瘀之效，使血热清而不妄行、血流畅而不留瘀，为治血热炽盛之要药；以上诸药共为臣药[18-20]。荷叶性味苦、平，具有升阳止血、清热解暑之效，针对痔疮湿热下注证，加之可升发清阳解下焦之湿热蕴结，缓解痔疮术后出血之症；茜草性味苦、寒，具有祛瘀通经、凉血止血之效，本品止血而不留瘀，适用于血热妄行之出血证；白茅根性味苦、寒，具有清热利尿、凉血止血之效，可清血分之热，和上下之阳，且不黏腻、不干燥，不积瘀，为热血妄行失血之要药。将上述诸药材烧炭存性后加以使用，炭药中炭素含量增加，可增强药物吸附和局部止血作用[21-23]。鞣质具有收敛、止血作用，炭药中其含量会相对增加，进而增加凝血、止血作用[24-26]。同时，炭药中钙离子含量也会增多，钙离子对凝血系统具有激活作用，可促使血小板聚集，进而改善患者术后凝血功能低下情况，缩短凝血、止血时间，使十灰散止血作用显著[27-29]。本研究在原方基础上加用茯苓粉，茯苓既能渗湿又能健脾，可除阳明经之湿，和中益气，用之使全方标本兼顾。因方中多数为苦寒之药，而寒凉甚可致瘀，为确保肛门气血运行通畅，故本文加用三七粉，三七气味苦温为活血止血之品，善化瘀血，又善止血妄行，用之既能遏制寒凉之弊，又能使痔核脱落后瘀血不留于经络，提高整体治疗效果。全方共奏以凉血止血为主，亦有活血化瘀、清热利湿之功，故患者出血症状得以明显改善，出血时间得以有效缩短。

综上所述，十灰散化裁可有效减轻混合痔术后患者出血症状，改善患者凝血功能，进而缩短出血时间，临床疗效较好且安全性较高。