五参除痹方在Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术后的应用价值

窦 婷，熊 伟，刘 丹，吴 菲

(武汉市第一医院，湖北 武汉 430033)

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是指腔内血液经内膜破口进入动脉中层，形成血管壁分层的一种极其凶险的心血管疾病，又称AD动脉瘤，Stanford B型是其主要分型之一，仅累及降主动脉[1-2]。中医古籍中罕有对AD的相关记载，根据其临床表现，多数学者将其归属于中医“心痛”“胸痹”“痛症”等范畴。《灵枢·厥病》有记载：“厥心痛，与背相控……痛如以锥针刺其心，心痛甚”；《难经·六十难》中提及：“其痛甚，但在心……旦发夕死，夕发旦死”，皆指出AD起病急、进展快及病死率高的特点[3]。AD自然预后差，随着腔内覆膜支架的快速发展和推广，胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular repair，TEVAR)因其与传统开胸手术具有相同疗效且微创的腔内技术已成为Stanford B型AD的主要治疗方法[4-5]。而多数AD假腔的形态和边界不规则难以准确定义其直径及大小，TEVAR术后可能会有远端假腔遗留，为提高患者远期预后和生存率，需进一步治疗以促进主动脉重塑防止远期主动脉成瘤退变[6]。五参除痹方以益气养阴为根本，兼具活血化瘀之功，为治疗胸痹心痛良方，但临床中与AD有关的研究较少见[7]。本次研究旨在观察分析五参除痹方在Stanford B型AD患者TEVAR术后的应用效果，为临床治疗AD提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年3月武汉市第一医院收治的Stanford B型AD行TEVAR术患者97例为观察对象。将入选患者通过随机数字表法分为联合组和对照组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患者家属均对研究内容知情并签署同意书。病例纳入标准：经X线胸部平片、血管造影、超声心动图等检查明确诊断为Stanford B型AD[8]；左锁骨下动脉距近端破口距离≥15 mm；接受TEVAR治疗。排除标准：合并结缔组织疾病者；术前已出现肾功能异常者；既往有TEVAR史者及有手术禁忌证者；接受其他分支动脉重建术者，包括烟囱技术、解剖外旁路术、开窗术等；伴有心功能衰竭、风湿性关节炎、肿瘤、脑梗死、系统性红斑狼疮等疾病者；对本研究所涉及药物有过敏反应者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予常规及对症治疗。对症口服倍他乐克(国药准字J20150044)47.5 mg控制血压，对症口服二甲双胍(国药准字J20171052)0.5 g降血糖，必要时予以哌替啶止痛，乳果糖防便秘及维持水电解质平衡等。待患者血压控制在100～120 mmHg/70～80 mmHg、心率控制在60～70次/min范围内，病情稳定后行TEVAR术，覆膜支架为Talent支架(美国Meditronic公司生产，长度为100～200 mm，直径为26～38 mm)，手术均在全麻下进行。先行主动脉造影以明确破口位置、数目、累及范围、主动脉弓参考直径及覆膜支架大小等，然后在数字减影血管造影动态监测下进行腔内修复术，手术路径为股 (或髂外) 动脉，使覆膜支架系统沿超硬导管于真腔内经腹主动脉送至正确位置即降主动脉夹层破裂口处，在收缩压平稳降至80～100 mmHg后逐节释放覆膜支架封闭破裂口，待支架完全释放后将血压升至100～110 mmHg，之后造影复查支架贴壁情况及内漏情况，确保支架无移位后依次缝合动脉入口和手术切口。术后24 h给予阿托伐他汀钙(国药准字H20133127)口服，长期服用，剂量为10 mg/次，1次/d，于晚餐时直接吞服或口服，治疗4周。

1.2.2 联合组：对照组基础上于TEVAR术后24 h联合五参除痹方治疗。五参除痹方药物组成：西洋参、苦参、炙黄芪各20 g，南北沙参、枸杞子各15 g，丹参、降香、川芎、三七各10 g，红花8 g。以上中药材用冷水浸泡后煎汤400 ml，分早晚两次服用，200 ml/次，1剂/d，治疗4周。

1.3 观察指标 中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]及《主动脉夹层中医证候特点分析》[10]进行制定，以气血阴阳辨证为主，包括7个方面，采用4级评分法，积分越高表明患者症状越严重。血清炎症因子水平：分别于术前、术后24 h、术后4周空腹采集所有患者静脉血4 ml，离心取血清检测白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和金属蛋白酶9(MMP-9) 水平，均采用酶联免疫法测定，试剂盒购自厦门慧嘉生物科技有限公司，均严格按照试剂说明书操作。住院期间并发症发生情况：记录两组患者住院治疗期间并发症发生情况。血管病理变化情况：出院后通过电话、门诊等方式对所有患者进行6个月的随访，并于末次随访时使用主动脉CT血管造影检查患者真、假腔直径和假腔血栓化情况。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]进行中医疗效评定，显效为治疗后胸痛、胸闷等症状消失；有效为治疗后症状有所好转；无效为治疗后症状无好转及死亡。

2 结 果

2.1 两组患者中医疗效比较 见表2。治疗后，联合组中医显效率高于对照组，且中医疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者中医疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表3。治疗后，两组中医证候各项评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后联合组各项证候评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前联合组总积分(13.54±1.56)分、对照组(13.45±1.77)分，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，联合组总积分(3.71±0.65)分低于对照组(6.42±1.02)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者血清炎症因子水平比较 见表4。两组患者术前血清IL-6、CRP、TNF-α和MMP-9比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术前与术后24 h、术后4周两组患者炎症因子指标比较，两组患者血清IL-6、CRP、TNF-α和MMP-9均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后4周，联合组患者血清IL-6、CRP、TNF-α和MMP-9均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者血清炎症因子水平比较

2.4 两组患者住院期间并发症发生情况比较 联合组住院期间出现1例内漏、1例伤口延期愈合，并发症总发生率为4.08%(2/49)。对照组出现1例夹层破裂、3例伤口延期愈合、2例急性肾功能不全，并发症总发生率为12.50%(6/48)。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.271，P=0.132)。

2.5 两组患者血管病理变化情况比较 见表5。末次随访，两组真腔最大直径均大于治疗前，假腔最大直径均小于治疗前，差异有统计学意义(均P<0.05)。联合组末次随访真腔最大直径大于对照组，假腔最大直径小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组假腔血栓形成率91.84%高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者血管病理变化情况比较(mm)

3 讨 论

《金匮要略》中提及胸痹为阴邪搏结，胸阳不足所致，故AD应属本虚标实之证，内伤胸痛之因，如拂郁气逆或屯情六欲或过饮辛热等皆可引发痰凝、气滞、血瘀等阻于心脉，加上肝、脾、肾等脏腑失调致心的气、血、阴、阳不足，在情绪激动、寒冷刺激、劳累过度等因素诱导下，使心脉挛急或闭塞而发[11-12]。中医治疗心痛的法则为宣痹通阳，兼具“补、通”二义，而AD属急危重症之一，为提高患者生存率，于发作时应先救急，待病情稳定后再祛邪扶正，辨证论治。

AD的突出表现是撕裂后的血管呈现出真、假腔病理改变，TEVAR治疗可通过置入真腔内的覆膜支架对主动脉近端的内膜破口通过覆盖封堵，在改善真腔供血的同时减少假腔血流流入，使假腔压力得以降低，有效防止主动脉发生破裂并诱导假腔血栓形成，从而达到改善或恢复主动脉形态的目的[13-14]。既往有研究表明，他汀类药物可通过促进内皮细胞中一氧化氮的生成和释放来调节低密度脂蛋白水平，同时其抗氧化作用可抑制氧自由基生成，进而改善血管内皮功能，抑制动脉瘤扩张，有利于TEVAR治疗后的主动脉重塑[15]。本研究对Stanford B型AD患者给予TEVAR治疗，术后给予常规对症及阿托伐他汀钙治疗，结果发现患者中医证候积分和血管病理变化均有明显改善，说明了他汀类药物的积极治疗意义，这与李磊等[16]研究结论一致性。但覆膜支架属于植入物，于输送和释放的过程中会对血管壁造成一定的机械性损伤，置入后存在一定风险，引发内漏、夹层破裂、急性肾功能不全等并发症，进而影响患者远期疗效，多数AD患者伴有动脉粥样硬化性炎性疾病，因此TEVAR术后炎症反应发生较为常见[17-19]。本研究在上述治疗基础上联合五参除痹方治疗，结果发现患者中医证候积分、血管病理变化改善更为显著，且血清炎症因子显著降低，住院期间并发症发生率低于对照组，提示五参除痹方联合他汀类药物能有效提高Stanford B型AD患者TEVAR治疗效果，促进主动脉重塑。临床实践表明中医药在抑制机体炎症反应、多脏器功能保护、抗氧化应激等均具有独特优势。五参除痹方中西洋参具有补气养阴、清热生津之效，既能补气又可补益血分；黄芪具有补气固表、利尿托毒之效，可补五脏诸虚，为补气之要药，二者共为君药，达扶正固本、益气养阴、畅达气机之能。南沙参养阴清肺、益气化痰，北沙参养阴清肺、益胃生津，前者补益肺脾之气作用更佳，后者养阴滋润作用更强，二者为臣药主益气化痰、养阴清肺之效。丹参具有活血通经、祛瘀止痛之效，常用于胸腹刺痛、心烦不眠、心绞痛、癥瘕积聚等；枸杞子为滋补肝肾之品，尤重滋阴，补虚益精，滋阴培本之力尤盛；降香具有止痛活血、行气散瘀之效，主治胸胁疼痛、创伤出血、呕吐、腹痛等；川芎具有祛风止痛、活血行气之效，可贯通脉络、通达腠理，常用于胸胁刺痛、癥瘕腹痛、风湿痹痛等；三七有止血化瘀、消肿止痛之效，为治血之药；红花有行血通经、祛瘀止痛之效，常用于癥瘕痞块、痛经、疮疡肿痛等，上述六味中药均为佐药，增加祛瘀止痛、活血行气、疏通血脉之功。苦参为使药，具有清热燥湿、利尿杀虫之效，主心腹结气，可引热归于小便而防滋补之品之碍脾。此外，现代药理学研究证实，多数参类药物具有较强的抗氧化、抗自由基损伤、抗血小板聚集等作用[20-22]。黄芪、川芎、红花等对炎症反应均有抑制作用[23-25]，三七、降香等具有降脂、降压作用[26]，对血管内皮具有保护作用，众药合用能有效减轻夹层血肿，提高TEVAR治疗效果。

综上所述，五参除痹方联合他汀类药物可明显提高Stanford B型AD患者TEVAR治疗效果，有效缓解中医证候和炎症反应，减少并发症，促进主动脉重塑。