经会阴盆底超声对产后女性便秘与盆底功能障碍性疾病相关性研究

李 梅，郑绥丽，黄淑华，曾春霖，吴春花

（1崇左市人民医院超声医学科 广西 崇左 532200）

（2崇左市人民医院产科康复治疗室 广西 崇左 532200）

盆底功能障碍性疾病引起的盆底脏器脱垂、压力性尿失禁、慢性盆腔炎、便秘等一系列临床症状严重影响人们生活质量和身心健康[1]。有研究显示[2]，直肠前突与功能性便秘有显著的相关性；文献报道有便秘症状的产后妇女出现盆底结构异常改变的例数明显多于无便秘症状的产后妇女[3]。经会阴盆底超声具有操作简单、无创、直观等特点，可动态观察到盆底各功能在静息状态、静息缩肛、瓦氏（Valsalva）状态下各腔室结构改变，是对盆底功能障碍性疾病诊断的首选检查方法。本文应用经会阴超声观察产后女性便秘组与便秘组的盆底结构改变情况，探讨产后女性便秘与盆底功能障碍性疾病的相关性，为临床制定治疗方案提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年12月在崇左市人民医院做盆底检查的的产后妇女90例作为研究对象。纳入标准：①精神状态正常，可配合完成研究者；②患者对研究知情同意，并签署知情同意书；③图像质量好，可清晰显示静息期至Valsalva动作的一系列盆底结构变化。排除标准：①直肠、肛管占位病变患者；②有盆腔包块、盆腔手术史者；③神经系统疾病及泌尿生殖系统急性炎症患者。根据研究对象是否出现便秘分为便秘组（n=35），年龄23～47岁，均龄（31.0±3.5）岁；非便秘组（n=55），年龄22～45岁，均龄（30.0±3.9）岁。便秘组均主诉有不同程度的排便困难、排便次数减少、排便不尽感等症状。

1.2 方法

应用迈瑞Resona 8彩色多普勒超声断仪，配置腔内容积探头，探头频率为（3.0～9.0）MHz，扫查角度213°。受检者排空宿便，轻度充盈膀胱（＜50 mL，利于观察膀胱-尿道内口）或提前10 min排空膀胱，取截石位，阴道探头套上避孕套，并适当涂上消毒的耦合剂，将探头轻放在会阴处，微调整探头取得盆底正中矢状切面，清晰显示梭形的等/稍高回声的耻骨联合及其下缘、尿道、阴道、肛管及肛管直肠交界处，启动图像采集系统，然后对受检者静息至最大Valsalva动作的二维及三维图像分别进行采集和存储。观察患者静息至最大Valsalva动作状态下前盆腔、中盆腔、后盆腔的变化，观察静息和最大Valsalva状态下肛管、直肠的运动情况，测量直肠壶腹部至耻骨联合内下缘水平参考线的距离以及膨出高度，分别测量静息和Valsalva状态的肛直角。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料采用频数（n）、百分比（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆腔超声表现

便秘组后盆腔正常占比较非便秘组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；便秘组直肠前壁膨出及盆底失弛缓综合征检出率显著高于非便秘组（P＜0.05），见表1。

表1 盆腔超声表现[n（%）]

2.2 两组静息状态及Valsalva状态下的肛直角比较

静息状态下，便秘组肛直角与非便秘组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Valsalva状态下，便秘组肛直角显著小于非便秘组（P＜0.05），见表2。

表2 两组静息状态及Valsalva状态下的肛直角比较（±s，°）

表2 两组静息状态及Valsalva状态下的肛直角比较（±s，°）

组别 例数 静息状态下 Valsalva状态下便秘组 35 119.4±7.1 115.3±21.3非便秘组 55 121.3±6.5 131.0±10.6 t 1.304 4.644 P 0.196 ＜0.001

2.3 超声表现

2.3.1 直肠膨出 患者做Valsalva动作时，直肠壶腹部下移明显，直肠壶腹部前壁及壶腹部内容物向阴道下段膨出，实时动态二维显示：直肠壶腹部前壁膨出与肛管形成“高跟鞋”征，沿肛管前壁内括约肌长轴作延长线，测量膨出物顶端与延长线间的垂直距离为膨出高度，膨出高度≥1 cm（图1、图2）。实时动态三维显示：正常女性静息状态下由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的“菱形”肛提肌裂孔，其内从上至下包括尿道、阴道及直肠，阴道前后壁闭合使得阴道腔呈“U”形或“H”形的强回声；直肠前突患者做Valsalva动作时肛提肌裂孔面积增大，中间“U”形或“H”形的阴道线消失，被膨出的直肠前壁所取代（图3、图4）。

图1 最大Valsalva状态动态二维图像

图2 静息状态动态二维图像

图3 异常盆底三维成像（箭头为膨出的直肠前壁）

图4 正常盆底三维成像（箭头为“H”形阴道线）

2.3.2 盆底失弛缓综合征 经会阴动态观察，患者静息状态做Valsalva动作时，耻骨直肠肌矛盾收缩，肛管直肠连接部向头腹侧运动，而非向背尾侧运动，肛直角（肛管直肠后缘切线的夹角）变小（图5）。

图5 盆底失弛缓综合征

3 讨论

盆底功能障碍性疾病，指女性盆底支持的韧带、组织缺损、损伤及功能障碍引发的疾病，主要疾病类型包括盆底器官脱垂、压力性尿失禁等，严重影响患者生存质量。盆底功能障碍发病原因与妊娠期间子宫体积增大、分娩时盆底肌功能损伤有关，出现直肠结构改变、盆底肌运动方向异常等情况。产后女性便秘的病因有饮食或生活习惯改变、肠道动力减退、后盆腔功能障碍性疾病等多因素，临床表现有不同程度的排便困难、排便次数减少、肛门坠涨感、排便不尽感等。有学者指出[4]，女性盆底疾病与便秘关系密切，有症状的盆腔器官脱垂患者梗阻型便秘的发生率比没有脏器脱垂的患者要高2.3倍，说明产后盆底功能障碍性疾病可能为产妇产后便秘影响因素。因此需明确便秘与产后盆底功能障碍性疾病之间的关系，以为产后便秘防治提供参考依据。

随着排便生理学研究的进展，人们对便秘的认识和治疗已发生很大改变。便秘在不同病因中的发病机制各不相同，其治疗也不相同。经会阴盆底超声具有操作简单、无创、直观，可动态观察到盆底各功能状下各腔室结构改变等优点。在对产后盆底肌功能检查产妇超声检查中，通过观察静息和最大Valsalva状态下前盆腔、中盆腔、后盆腔变化及直肠、肛管运动情况，分析两者运动规律，进而了解产后女性盆底功能障碍性疾病与便秘之间的关系。

从本文结果分析：便秘组中后盆腔障碍性疾病占42.8%，非便秘组中后盆腔障碍性疾病占7.3%，提示后盆腔障碍性疾病在便秘妇女中的发生率更高。在两组存在盆底功能障碍性疾病患者中，疾病类型以直肠前壁膨出、盆底失弛缓综合征为主，且便秘组直肠前壁膨出及盆底失缓综合征检出率较非便秘组高。静息状态下,便秘组肛直角与非便秘组相近；Valsalva状态下，便秘组肛直角较非便秘组小，提示产后女性便秘超声特征主要表现在直肠前壁膨出和盆底失弛缓综合征方面，分析其原因可能是直肠阴道隔受损或由于其他各种原因导致盆底支持结构异常时，直肠前壁膨出患者直肠下端前壁、直肠阴道隔薄弱，弹性降低，在排便压力的作用下直肠前壁向阴道方向膨出，从而使排便力线发生改变，患者粪便积存在直肠前壁内，向下压迫会阴体，导致患者排便困难，出现肛门坠涨感、排便不尽感等症状，且便秘的严重程度与直肠膨出的深度和大小有关[5]。超声影像中，在直肠前壁膨出患者做Valsalva动作时，出现直肠壶腹部明显下移情况，且直肠壶腹部及其内容物均向阴道下段膨出，直肠、阴道前后壁闭合，提肛肌裂空面积增大，肛直角改变，影响患者排便质量。盆底失弛缓综合征是盆底肌反射性或随意性异常而引起一组症候群，即盆底横纹肌在排大便时不松弛或出现反常收缩症状，使患者出现排便困难现象，即使为软便也不易排出，患者多伴会阴满涨、肛门不张开情况[6]。在其超声影像中，会阴动态观察中，患者静息状态做Valsalva动作时，耻骨直肠肌矛盾收缩，肛管直肠链接部向头腹侧运动，肛管直肠后缘切线夹角变小，影响产妇排便质量[7]。表明产后女性便秘与直肠前壁膨出和盆底失弛缓综合征有显著的相关性，与多个学者研究结果一致[8-9]。在本文非便秘组中有3例患者表现为Valsalva动作时肛直角明显变小，而患者没有存在排便障碍的症状，分析耻骨直肠肌运动的不协调性可能与排便习惯、排便体位有关；非便秘组中有1例直肠前突约1 cm，考虑排便障碍可能与直肠前突的高度有关。便秘组中Valsalva状态下肛直角的离散度大，可能与引起便秘的多因素所致相关。本文仅对产后女性进行盆底检查和分析，且样本量有限，存在一定不足。

综上所述，直肠前壁膨出和盆底失弛缓综合征与产后女性便秘有密切相关性。Valsalva动作后肛直角变小是增加女性便秘的原因。通过应用经会阴盆底超声对产后女性便秘与盆底功能障碍性疾病的相关性研究，对后盆腔功能障碍性疾病引起的便秘进行诊断分析，为临床对便秘患者选择正确的治疗方案提供可靠依据。