自发性胸段椎管内硬膜外血肿的手术治疗

李华龙 梁建荣

自发性椎管内硬膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）发病率低[1]，起病隐匿，易漏诊、误诊，错失最佳手术时机。SSEH 好发于40～50 岁人群，男性多于女性，以胸段椎管多见[2]，多为急性起病，表现为突发后胸背疼痛，多伴有神经根刺激症状，逐步出现神经功能缺失症状，典型症状为下运动神经损害所导致的反射减退及迟缓性瘫痪，大小便功能障碍。2010 年2 月至2020 年3 月收治10例胸段SSEH，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料10 例中，男8 例，女2 例；年龄36～62岁；病程1～3 d。10 例均无明确外伤史，其中9 例有后胸背刺痛性疼痛，随即进展为疼痛平面以下运动、感觉减退，导致尿潴留，大小便功能障碍；1例为后胸背部不适，未出现疼痛平面以下脊髓功能损伤表现。

1.2 影像学检查 入院后行胸椎MRI 检查可见椎管内可见梭形信号占位性病变，脊髓受压，均影像学明确诊断胸椎内占位，硬膜外血肿（图1）。

图1 自发性胸段椎管内硬膜外血肿手术前后影像

1.3 术前ASIA分级及治疗方法 术前根据ASIA分级评估脊髓功能。4 例A 级、1 例B 级、1 例C 级24 h 内行半椎板切除+血肿清除术；2 例A 级、1 例B 级48 h内行半椎板切除+血肿清除术；1例D级保守治疗。

2 结果

6 例24 h 内手术治疗，术后康复训练治疗6 个月，5 例恢复到ASIA 分级E 级，1 例恢复到D 级；3 例48 h 内手术治疗，康复训练治疗6 个月，1 例恢复到ASIA分级E级，1例恢复到D级，1例恢复C级；保守治疗1 例，康复训练治疗6 个月恢复到ASIA 分级E级。

3 讨论

SSEH的确切病因尚不明确，主要危险因素有高血压、动静脉畸形、抗凝药物的使用、凝血功能异常及椎骨体血管瘤等[2]。然而，40%～60%的病人并无明显的危险因素[3，4]。其可能的出血原因包括动脉出血、静脉出血或畸形血管出血[5]。本文病例无外伤、高血压、凝血功能异常病史，考虑硬膜外静脉丛血管出血可能。

脊髓受压程度和节段不同，SSEH临床表现可有差异。若血肿少，可仅有后胸背不适或疼痛，无严重神经压迫症状；大部分病人多为急性起病，表现为突发的后胸背剧烈的疼痛，多伴有神经根刺激症状，甚至出现严重神经损害。典型症状为下运动神经元损害所导致的反应减退及迟缓性瘫痪[6，7]。该病的早期诊断至关重要，一旦延误可导致永久性神经功能损害。MRI检查是形态学诊断的首选。MRI检查可见椎管内后方梭形信号占位性病变，可见脊髓受压程度，可提供血肿的部位、形态、大小、范围及脊髓受压情况，清晰显示血肿与硬膜囊、脊髓、蛛网膜下腔的关系，为明确诊断提供重要依据，为制定手术治疗提供参考。

结合临床症状，一旦怀疑本病，应立即行MRI检查明确诊断，确诊后对有肢体麻木、瘫痪等神经受压表现的病人，应尽早行血肿清除术。对脊髓神经的压迫解除越早，其术后功能恢复也越好，因此手术时机的选择是改善预后的关键。如短时间内出现严重神经受压症状，如双下肢瘫痪、尿潴留，则提示血肿范围大，如治疗不及时，预后较差，尤其发生在胸段椎管内，因椎管相对狭窄，血肿对脊髓压迫严重，争取在发病24 h内行手术治疗。本文6例在24 h内清除血肿，解除神经压迫，5例ASIA分级恢复到E级；3例48 h内行手术，术后脊髓功能明显改善，部分病人遗留轻微下肢运动、感觉功能障碍。本文9 例采取半椎板切除+血肿除清术，无须置入人工材料，可避免人工植入物引起感染可能性，最大限度减少对病人正常脊椎骨性结构尤其关节部位破坏，同时保证胸椎支撑功能不受影响。

SSEH的预后与术前神经损害程度、血肿范围以手术时机有关。胸椎管空间小，少量血肿即可造成严重后果，短时间内出现严重神经损害，因此，一旦确诊，应尽早手术，神经功能障碍可逐渐恢复，完全恢复可能需要6～12个月。术后建议康复训练，可加速神经功能恢复。

因此，临床怀疑SSEH时，应尽早行MRI检查，可明确诊断。一旦确诊，争取24 h内行半椎板切除+血肿清除术，有助于促进神经功能恢复。术后神经功能训练有助于加速康复。