肿瘤患者PICC置管后常见并发症的原因分析及护理对策

王清华 吴晓飞 张凌燕 刘秋霞 于彩霞

在肿瘤患者的化疗中，采取经外周静脉置入中心静脉置管（PICC），可发挥较大的优势，其操作简单，留置时间久，能够降低并发症的发生[1-2]。PICC是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉。用于中、长期静脉输液治疗，或用于需要静脉输注高渗性、有刺激性药物的情况，为患者提供中长期（7d至1年）静脉输液治疗的置管术。

随着肿瘤发病率的升高，不难推测，其带来的一个重要影响就是中心静脉血管通路装置需求量增加[3]，未来需要进行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管的肿瘤患者例数将越来越多。但是，PICC在给我们带来方便的同时，也存在置管后导管堵塞、异位、静脉血栓形成和静脉炎，肢体肿胀等并发症，严重降低患者的生活质量[4]。

因此对于PICC置管患者还需配合高效的护理干预以预防及减少并发症，延长导管留置时间[5-6]。

本文針对以上问题，为进一步开展肿瘤患者PICC置管后生活质量的研究提供参考和借鉴，现综述如下：

一、PICC常见并发症发生原因及护理措施

1.深静脉血栓形成：

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，患者在置管期间血管损伤从而造成局部血管内膜出现炎性反应，导致导管被血浆蛋白与纤维蛋白所包围，从而造成血小板聚集。Grau等[7]的研究表明，置管引起的静脉血栓发生率为1.6%（0.57/1 000置管日）。Bertoglio等[8]的研究表明，PICC置管引起的静脉血栓发生率高达11.7%（0.3/1 000置管日）。

护理措施：

根据INS指南，当疑似血栓性堵管时，建议使用不小于10 ml的注射器推注2 mg/2 ml的组织纤溶酶原激活剂（阿替普酶）进行溶栓，使其在管腔内停留30 min～2 h，必要时重复1次[9]，密切观察患者的用药后不良反应。嘱患者卧床休息，患肢抬高，不能按摩患肢。可使用喜辽妥等药物涂抹患肢，以减轻静脉炎的症状。观察患肢皮肤温度，颜色，肿胀情况，监测出血倾向，必要时复查血管彩超，做好血栓肢体的护理，必要时记录臂围，预防肺栓塞等严重并发症的发生，并主动与患者及家属做好沟通，减轻患者心理负担，观察静脉血栓的转归。

2.置管肢体局部水肿：

患者植入PICC一周内手和前臂出现肢体肿胀，无压痛，发热等症状，彩色超声检查血管无血栓形成。局部渗血和水肿一般会在患者PICC置管后1～3 d内出现，其主要症状为皮肤穿刺部位的渗血及水肿，这主要与导管型号过大、在患者性穿刺时方向为垂直刺向血管，易发生局部出血，或是在患者行穿刺时压迫方法不规范或是压迫时间过短，置管人员穿刺部位及静脉血管的选择不当、患者凝血功能障碍以及输注刺激性药物有关[10]。导管在进入人体后，由于在血管中漂浮，很容易造成身体的高凝状况，从而形成静脉血栓。在操作中如果出现导管异位的情况，也容易造成肢体肿胀[11]。

护理措施：

对因局部血液循环障碍所引起的肢体肿胀，可取平卧位，将患肢适当抬高，最好高于心脏水平，以利于静脉血液回流。置管后3 d内，应限制插管侧上肢活动，且不可负重，并使用无菌纱布进行加压包扎[12]。静脉炎是导致肢体肿胀的重要的原因对于静脉炎所造成的肢体肿胀，可采取抬高肢体，应用红外线照射或者用硫酸镁湿敷，使血液循环恢复正常，继而减轻肿胀。

3.静脉炎：

静脉炎是有由于各种物理，化学的，生物因素对血管壁的刺激导致血管壁的炎症反应。与PICC相关的静脉炎主要包括机械性、血栓性、过敏性、感染性及药物性等类型[13]。机械性静脉炎主要是由于导管型号不合适、导管过硬、穿刺血管比较表浅以及穿刺速度过快所造成的血管壁遭到损伤等。血栓性静脉炎的主要表现为发红和温度增高，与血管受到的化学刺激等相关。过敏性和感染性静脉炎的主要症状表现为置管部位皮肤的红、痛、肿、热等。药物性静脉炎主要是由于输注刺激性、高渗或者毒性药物所引起的组织水肿和血管痉挛等[13].

护理措施：

INS指出，如果置管后发生机械性静脉炎，可采用固定导管、热敷和患肢抬高等方法，并持续密切观察24～48 h;如果症状持续时间超过48 h，可考虑移除导管;当移除导管后，应对穿刺部位继续密切观察48 h，以防止或减少输液后的静脉炎发生;可采用水胶体敷料辅助换药，水胶体敷料是一种新型敷料，由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合组成，可吸收少量到中量渗液，具有部分清创作用。采用水胶体敷料预防静脉炎机制：①消除红肿②降低末梢循环的敏感度，减轻疼痛，促进炎性物质的吸收和代谢;③防止坏死，水胶体有溶解纤维蛋白的作用，保证局部组织正常的代谢功能。

4.导管堵塞：

导管堵塞是指留置血管内的导管部分或完全堵塞，导致液体或药液的输注受阻或受限。目前，导管堵塞及异位是最常见的2种PICC置管并发症。王莎莎和郁秋华[12]研究表明，护士冲管及封管方法不规范、利用导管输注高营养物、肿瘤患者血液高凝状态、导管长时间在血管内以及血栓形成等都是导管堵塞的重要原因。

护理措施：

回抽法：可用10ML生理盐水注射器反复抽吸，尽可能将血凝块从管中抽出，直至导管通畅。

尿激酶溶栓法：用10万U尿激酶加0.9%氯化钠4ml溶解，取2.5～3ml尿激酶溶液（2.5万U/ml）封管，时间至少4小时，判读导管是否再通，先抽回血，最好抽出有尿激酶及血液5ml弃掉，用20ml生理盐水脉冲式冲管，以防尿激酶药液进入体内。当完全性堵塞不能缓解时，最好将导管拔除。

5.局部过敏性皮炎和医用黏胶性皮肤损伤：

在相关研究中了解到，肿瘤化疗患者长时间留置PICC极易产生穿刺局部的皮肤损伤，临床上可多见撕裂伤、张力性损伤以及接触性皮炎等等，此种情况严重影响了患者的治疗进程，从而对患者的生活质量以及治疗效果带来较大干扰。其次医用胶黏皮肤损伤是一种常见的皮肤撕脱伤，2013年专家共识会指出，应该高度重视医用胶黏引起的皮肤损伤。

留置PICC导管的患者一般使用时间都比较长，留置期间需多次输注及频繁换药，多种消毒剂和贴膜的使用，部分患者对某些敷料和贴膜过敏，导管材质以及护理人员的操作手法等均可能会造成局部过敏性皮炎发生。

护理措施：

出现过敏，第一时间缓解患者因敷料及贴膜等引起的瘙痒感等不适症状，护士可对穿刺点周围皮肤进行擦拭消毒可用碘伏消毒，然后酒精脱碘，然后涂少量地塞米松与受损皮肤表面，进行红光照射。也可选择水胶体透明贴，它可以扩张血管并促进血液循环，因此可选用水胶体透明贴替代传统的无菌透明贴，从而达到减轻致炎性物质的产生、降低过敏性皮炎的發生率[14]。在移除敷料期间需要确保角度为0°或180°，按照毛发生长方向将敷贴移除，可较好的防止皮肤撕脱伤产生。

6.穿刺点感染：

发生穿刺点感染主要由于操作者未严格遵循无菌操作原则所致，如皮肤消毒方法不正确，天气炎热患者出汗多，敷料潮湿污染未及时更换，加之放疗化疗患者免疫力低下及过敏体质的患者也较容易发生穿刺点局部感染，在PICC置管过程中容易出现感染情况，可能是药物导致、操作不当、护理不到位等原因造成。成。Grau等[13]的研究发现，PICC置管后总的感染性并发症发生率为6.3%，其中4.7%（1.72/1 000置管日）为局部感染，另外1.6%（0.57/1 000置管日）为血流感染。在PICC置管可能出现的并发症中，感染的发生率较高，且随着导管留置时间越长，其发生的概率就越大。

护理措施：

对于伤口红肿者，可使用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤或者也可使用红外线进行照射，及时更换敷料，适当增加换药频率，如果穿刺点有脓性分泌物时需取分泌物作培养，根据培养结果遵医嘱选用敏感抗生素，注意观察患者体温及局部情况。

二、小结

在全球的癌症发病率迅速增长的大背景下，肿瘤患者进行PICC穿刺置管的需求也不断加大。PICC置管在临床上应用广泛，但是，受到多方面因素的影响，PICC置管也会导致患者不可避免的出现一种或多种并发症，护理干预是在一定科学理论的指导下，通过有计划、有组织的一系列护理活动，帮助患者促进健康、预防疾病、提高生活质量，通过形式多样的护理干预措施，改善患者生活质量，所以我们在使用过程中应密切观察，及时有效的发现和处理相应的并发症，认真维护，才能保证导管的正常使用，减轻患者的痛苦，使PICC更好的应用在输液中，从而提升患者的护理满意度。

参考文献：

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[13]闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC临床应用及安全管理[M].北京：人民军医出版社，2012：1-458.

[14]王娜.PICC置管后并发症的发生原因及护理对策研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（67）：35-36.

作者简介：王清华，女，本科，护理管理，护理部主任，北京西城。

通 讯作者：于彩霞，女，本科，护理管理，护理部主任，北京西城。