基于半结构式访谈与扎根理论构建名老中医原创思维方法的应用体系❋

杨 凤， 白雪芳， 胡佳卉， 黄兆涵， 王 琦， 钱会南

(北京中医药大学中医学院， 北京 100029)

中医学是通过与西医学完全不同的视角与思维方式所形成的具有特定概念与理论的医学体系，具备大量独具特色、与众不同、创造性的思维方式与方法[1]。根植于中国传统文化和古代哲学的中医原创思维，是具有东方特色的原创性思维，更是中医学能够绵延五千余年且至今仍具有旺盛生命力的内在核心。中医原创思维的研究从2005年至今已有18年，从最开始“中医原创思维”概念的提出[2]、“取象运数，形神一体，气为一元”思维模式的确立[3]，到后来思维内涵的明确[4]，取得了众多理论成果，并得到了中医学界、社会科学各界专家与学者的论证与认同。

2017年，王琦主持国家社会科学基金重大项目“中医原创思维的方法论研究”[5]，进一步开展了有关中医原创思维的发生学方法、哲学方法、临证方法、信息方法、认知方法的综合研究。名老中医专家群体作为中医领域的最高水平群体，他们对中医原创思维的理解与认知较普通中医师更为深刻，并且他们在中医理论和临床上取得了大量创新性、原创性成就，反映了中医原创思维的实用价值。因此，本文通过半结构式访谈与扎根理论相结合的方法，去了解名老中医群体教、学、用中医原创思维的实际情况，并梳理出临床应用的具体思路与方法，从而有助于理解和把握中医原创思维独特的认识论和方法论特征，有助于对整个中医学术体系的内涵和科学性进行更深入的了解[6，7]。

1 研究对象

1.1 纳入标准

名老中医即获得“全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师”或“全国名老中医药专家传承工作室专家”或“国医大师”称号；有独立行为能力并自愿参加访谈；能进行自由与清楚的交谈。

1.2 抽样方法

本研究采用目的性抽样方法，即根据研究目的在纳入标准的范围内筛选出符合研究需要的相关对象。抽样的所有对象均是长期从事中医教学、科研与临床工作的名老中医专家，具体人数最初不定，最终满足访谈研究的信息饱和性原则。

2 方法

2.1 研究资料的收集——半结构式访谈法

采用半结构式访谈法收集资料，辅以部分文献资料进行补充。正式访谈前做好准备工作，包括学习理论与访谈技巧、准备相关材料、联系访谈对象等，尤其是根据每一位访谈对象的基本情况和学科专长制定出个性化的访谈提纲。访谈时研究者围绕访谈提纲，对提问顺序、方式、题目根据情况灵活调整，并对有价值的问题进行追问，以深刻理解受访专家的观点[8]。访谈内容主要包括三个方面：①直接有关中医原创思维的问题；②名老中医擅治病种的临证心得，反映中医原创思维方法临床应用的具体问题；③有关中医学生、年轻医师与当今教育方式的不足之处与学习建议。

2.2 研究资料的整理与分析——扎根理论三级编码

每次访谈结束后，研究者都在24 h内将访谈录音转录为Word文字稿。对于访谈过程中受访者的停顿之处、语气转变、特殊肢体动作以及面部表情等所做的记录与文字稿的内容对应整理。然后将文字稿进行扎根理论三级编码(开放式编码、轴心式编码、选择性编码)，并分析资料构建概念框架，逐步形成理论假设[9]。分析时以动态比较法的主题抽题为核心，分析过程是一种非线性自下而上的归纳推理过程[10]。具体采用质性分析软件ATLAS.ti 8对所有资料进行编码与分析。

3 结果

本研究最终完成了14位名老中医专家的访谈，基本情况为男性9人，女性5人；平均年龄73.57岁；全国名老中医药专家13人，国医大师1人；单位分布为北京中医药大学8人，东直门医院2人，东方医院3人，长春市中医院1人。经过对所有访谈资料进行逐级编码，依次展开发现概念、提炼类别(类属)、归纳主题等一系列分析资料的过程，构建了“名老中医原创思维方法的应用体系”这一理论框架(见图1)，其下包括三个核心类别，即“名老中医对于中医原创思维的认知情况”“名老中医原创思维方法的应用程式”“中医人才原创思维的培养方案”。

图1 名老中医原创思维方法的应用体系

3.1 核心类别1：名老中医对于中医原创思维的认知情况

思维是认识主体在对客观信息采集、传递、存储、提取等基础上，对客体进行筛选、分析、整合、判断、推理等的活动过程，思维包括人对世界事物的所有看法、指导实际行动的指导思想。对于“中医原创思维”，名老中医认为是由中医首次提出并应用的思维，相对于西医而言属于独特的东方思维。大部分名老中医还认为，中医原创思维的源头是《易经》，但不等于《易经》，应是古代中医家们对《易经》的思维方法进行的“再创造”，产生了许多中医原创的医学思想、理论与思维方法，如基于《易经》“老少阴阳”形成的中医“三阴三阳”学说。

对于中医原创思维所含的具体内容，名老中医们共性的认识有阴阳学说、五行学说、整体观、辨证论治、气一元论、天人合一(天人相应)、形神一体、象数思维(取象运数)，个性化的认识有系统思维、中庸思想等。其中，名老中医认为中医最核心的原创思维是整体观，最常用的临证思维方法是辨证论治。对于“中医原创思维模式”，名老中医们普遍认为这是一种中医特有的解读生命“观”与思维模式：气一元论是中医的本根论，形神一体是中医对人体形神关系的认识，取象运数是中医的基本思维方法。在人身上，“象”不仅是“形神”的表现形式，更是“气”内在活动的外在体现，中国古代哲学家为了更好地说明万事万物，医家为了更好地阐释人体生理病理现象，融合了古代数术思想，又将“象”进一步做了“数”的划分，从而形成了中医最基本的取象运数思维方法。

在整个中医形成与发展的过程中，中医原创性思维方法起到了非常重要的作用，主要体现在三个方面：①归纳人体生理病理的客观规律，进而形成中医理论；②自古以来中医学派和流派的诞生，无不蕴含着原创思维；③结合时代发展中医，既要“传承精华，守正创新”，又要中西医互补，西为中用。

3.2 核心类别2：名老中医原创思维方法的应用程式

依据名老中医在临床应用中医原创思维的核心思路与方法，重点析出了“名老中医原创思维方法的应用程式”这一类别(见图2)，其下包括“中医思维”“诊断方法”“治疗原则”“临床施治”“疗效验证思维”5个亚类别和相应的临证要点，具有很高的临床应用价值和可推广性。

图2 名老中医原创思维方法的应用程式

在运用中医原创思维指导临证之时，名老中医强调首先要具备原原本本的中医基础理论知识，尤其是“象数形神气”等中医最基本的原本思维方法去认识人体生理病理现象，然后沿着中医常规的临证过程“理→法→方→药/术”开展辨证施治。部分名老中医指出，虽然中医的精髓是辨证论治，但时代要求中医必须结合与重视西医的辨病论治，并且还要立足中医整体观辨识体质和“看人”。另外，中医是一门古老而独特的医学体系，一些理论和思想因为古人认知的局限性，也有不可取之处。再加上中医界存在空谈理论、自圆其说和“凭空搞卖点”的不良现象，所以名老中医们反复强调中医思维和理论必须经过临床检验，正所谓“多临床，早临床，反复临床”，在临床实践中验证、修正、强化和提升中医原创思维。

3.3 核心类别3：中医人才原创思维的培养方案

本研究初步总结出中医人才原创思维的培养方案为：第一步认识中医人才的不足之处，第二步发挥中医多种教育方式的特点并改进不足，第三步坚守中医教育与人才培养的核心，第四步将学习中医的建议落到实处[11]。

名老中医们指出，中医学生的主要不足是没入门或刚入门，思维谈不上；中医基本功不扎实，临床应用刻板机械；中医思维不足，更偏西医思维；社会经历不足。中医年轻医生的主要不足是中医思维很容易被西医思维引导或诱导；学用一家之言，中医临床思维跑偏。

通过访谈归纳出培养中医人才的4种主要方式为院校教育、师承教育、家传和自学，不同方式有不同特点，也各有不足之处。名老中医认为，院校教育必须是中医教育的主流方式和最重要的方式，但由于院校教育的不足和中医人才成长的特点，还必须结合师承教育。针对不同的教育和学习方式，名老中医认为“方式只是一个方式的问题”，在培养人才时一定要攫取中医核心的原创思维，因为中医原创思维是中医的核心，也是中医发挥临床优势的内在动力。另外，疗效是中医的生存之本，也是中医人才未来的生存之本，所以在中医教育方面还应当教给学生真正的临床思维和临床技能。对此，名老中医们也给出了几点学习中医的建议：一是培养对中医的感情与兴趣，二是熟读经典与多临床实践，三是珍惜当下教育，跟不同名师学习，四是全面学习各方面知识。

4 讨论与结论

4.1 名老中医群体应用中医原创思维的特点

4.1.1 形成个人的世界观和生命观 名老中医经过数十年不断学习和应用中医的过程，已将中医原创思维“象数形神气”及其所含的整体观、辨证观等思想进行淬炼，形成了个人看待世间万事万物的世界观和认识人体生理病理的生命观，乃至形成了生活中为人处世的哲学观。在临床诊治病人之时，名老中医群体自觉或不自觉地使用中医的原创思维方法去思考问题与解决问题，再加上长期的临床经验积累，每一位名老中医都提出了他们具有原创性、实用性的特色中医理论与诊疗方法。

4.1.2 中医临证思维过程程式化 “名老中医原创思维方法的应用程式”为中医思维→诊断方法→治疗原则→临床施治→疗效验证思维。整个临证思维过程包括中医师首先对患者进行望闻问切以了解病情，再从复杂的病情中得出一个正确的诊断，涉及病、证、体质等，然后决定治疗的原则、方法以及手段，最后还要通过疗效反馈进一步修正中医思维与治疗方案。名老中医们应用中医原创思维形成了程式化的临证思路，反映了高水平中医群体具备的高效、精准的临床思维流程，尤其是对中医辨证论治方法的使用，“套路之中蕴含着万变”，并且按照程式化的临证思路，在一定程度上可减少中医“医者意也”的主观性缺点。

4.1.3 中西医结合，以“道”驭“术” 名老中医群体主张中西医结合互补，提倡中医临床施治方

法多样化。首先，从中医原创思维的视角阐释现代疾病，与西医进行结合之时并不是“牵强附会”，而是在疾病认知上，用中医思维解读现代医学的生理病理、疾病知识；在诊疗技能上，适当选用西医的诊断技术，不是一味地“拿来主义”；在治疗上，结合西医的治疗手段和药物各自发挥所长。总之，名老中医们将中医原创思维作为方法论指导一切临床诊疗活动，使中医与时俱进，开拓创新，不是机械地使用中医辨证论治的形式，也不是浅表地进行中西医结合。

4.2 中医原创思维与高水平诊疗能力之间的关系

中医原创思维与高水平诊疗能力之间的关系是“道”与“术”的关系。中医学生、年轻医师群体往往重视中医技术层面的学习，如治疗某病的方剂、药物和脉诊、望诊的经验技巧，但这些都是碎片化的“术”，而真正高水平的中医群体却强调思维对技术的重要性：“思维是人类思想的一个制高点，包括所有的对世界的看法、指导实际行动的指导思想和原有的思维。如果从技术的层面来说，会有很多的技术、很多的方法，这叫作‘术’的层面，而思维是一个‘道’的层面，所以这个思维就很重要。[7]”

4.3 中医教育与中医人才应重视中医原创思维的教与学

中医的核心是中医思维，尤其是原创性的思维方法，而中医原创思维的诱导剂和灵感则是中国古代哲学与文化，这更加启发当今的中医教育应该重点教授给学生“源头活水”。落实到具体，要利用好中医的各种教育与培养人才的方式，如院校、师承等，传授中国传统文化和哲学思想、临床诊疗思维和技能技术等相关知识。中医学子则要深刻意识到自己的不足之处，知不足而后学，并且学习过后要思考，融会贯通后要应用，才能达到“道术结合”的效果。

综上所述，本研究基于半结构式访谈与扎根理论相结合的方法，初步构建了“名老中医原创思维方法的应用体系”理论框架，反映了该群体教、学、用中医原创思维的实际情况，厘清了名老中医临床识病、诊病、治病、防病的一般思维过程和思维方法。无论是对中医学生和临床医师理解中医原创思维，提升中医理论水平，还是提高临床分析问题、解决问题的能力，以及促进中医优质人才培养等各个方面，都具有一定的指导作用和参考价值。