左侧空间忽略患者远空间忽略的表现与评定研究

郭华珍，恽晓萍，张慧丽，何泽佳，余杰华，祝剑虹，宋桂芸，李晞，李玫，李钰

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068；3.杭州极智医疗科技有限公司，浙江杭州市 311121；4.中国残疾人辅助器具中心，北京市100070

0 引言

单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是脑损伤患者对病灶对侧的定向、注意、刺激的应答能力减退或消失，是脑损伤患者的常见症状，脑卒中患者USN 发生率约50%[1-4]，右脑损伤患者约占其中的90%[5]。USN 患者近、远空间的视觉忽略表现不一，有些患者既有远空间忽略也有近空间忽略，而有些患者仅有远空间或近空间忽略[6]。临床需对USN 患者进行远、近空间全面评定。

近空间的忽略评定目前已是常规评定方法[7-9]，远空间忽略的评定国外学者研究较多[10-14]。本研究探讨USN患者近、远空间忽略的特点及评定方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年1月至10月北京博爱医院住院康复的脑卒中患者30 例为患者组，均经临床、CT 和/或MRI 确诊，其中脑出血14例，脑梗死16例。

纳入标准：①年龄18～69 岁，初中或以上文化，右利手；②右脑损伤，病情平稳，病程＞3 个月，单侧空间忽略评估量表筛查测验符合左侧空间忽略或日常行为疑似有单侧空间忽略表现；③神智清楚，无明显智力障碍，能听懂指导语。

排除标准：①存在失认、失用、视听力障碍、色盲或偏盲；②并发其他神经系统疾病、精神科疾病，并发严重肝肾功能障碍或其他严重躯体疾病。

对照组来源于中国康复研究中心职工、进修学员以及周围社区居民。

纳入标准：①年龄、文化程度及利手同患者组；②简易精神状态检查评分＞26分，认知功能正常。

排除标准：①有视听力、言语功能障碍，色盲、偏盲、睡眠障碍；②既往有脑损伤史；③注意力不集中、学习困难。

两组性别、年龄和受教育年限无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准（No.2021-121-1)，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 近空间评定

用笔在纸上操作，测验纸的中心与受试者身体中线对齐。受试者坐在轮椅或直椅上，头和眼的动作没有限制，但不允许在任务执行过程中进行修正。

线段划销测验(Line Cancellation,LC)：一张A4 纸上，伪随机排列40条线段，要求受试者划掉所看到的线段。记录漏划线段数。

星星划销测验(Star Cancellation,SC)：一张A4 上有56个目标小星星伪随机地散布在干扰物中，检查者以两个中心目标为例进行示范说明，然后要求受试者划掉余下的所有小星星。记录漏划星数。

二等分线段测验(Line Bisection,LB)：在一张A4纸上，平行排列3 组水平线段，每组6 条，最上端和最下端各有一条线段作为示范，要求受试者用笔在每条线段的中点做一标记。记录偏离中点的长度和百分数。

两种测试之间间隔30 s。

1.2.2 远空间评定

受试者坐在轮椅或直椅上，通过使用高架投影仪投影测试内容，屏幕距受试者240 cm，中线与受试者身体中线对齐，屏幕大小126×168 cm。

评定内容同近空间，依次显示在屏幕上，受试者用无线鼠标或激光笔，直接分别在屏幕显示的测试内容上划销、标记。

1.2.3 重测信度测验

方便抽取25 例健康人(对照组)在完成第一次评定后第二天同一时间，再进行一次远空间评定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理。数据如符合正态分布，以()表示，采用独立样本t检验；如不符合正态分布，以M(QL,QU)表示，采用独立样本秩和检验；分类资料以频数表示，采用χ2检验。重测信度采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

对照组近、远空间LC 漏划线段数、SC 漏划星星数均为0。患者组LB偏离中点长度和百分比均显著高于对照组(P＜0.001)。见表2。患者组远空间除LB 偏离中点长度显著大于近空间(P＜0.001)外，其余指标与近空间无显著性差异(P＞0.05)。见表3。因对照组LC 和SC 的漏划数均为0，无个体差异，故仅重测LB，重测ICC＞0.45(P＜0.01)。见表4。

表2 两组近、远空间LB成绩比较

表3 患者组近、远空间各测试成绩比较

表4 对照组两次远空间LB成绩比较

3 讨论

远空间评定的距离，不同学者报道不同，100～320 cm 不等[10,15-19]。本研究远空间评定距离参照Yasuda 等[16]的报道，取240 cm，结果显示重测信度可接受。

健康人的近、远空间LC 漏划线段数、SC 漏划星星数均为0，与Luvizutto 等[20]报道略有差异，可能是年龄跨度不一致所致。Luvizutto 等[20]的研究对象年龄跨度是18～87 岁，漏划线段数和漏划星星数为0 的比例分别为143/150 和145/150；可能由于包括了年龄更大的样本，有人漏划。

患者组近、远空间漏划线段数和漏划星星数均无显著性差异。Berti等[21]认为，对空间表征和空间认知的编码是在一个分布式网络中实现的，离散的脑区致力于对刺激的不同空间属性进行编码[22]，这个网络不是简单地基于感知，而是可以通过有目的的行为编程，修改主体与外部世界之间的空间关系。如工具的使用激活远空间和近空间的神经关联，改变主体和目标物体间的有效空间关系：当被试者用工具接触远方的物体时，远空间可能被重新映射为近空间；但当通过行走而不是使用工具到达远空间时，空间重绘则可能不会发生。

LB 远空间偏离中点长度显著大于近空间，说明远空间左侧忽略更明显。与Cowey 等[13]报道一致，提示远、近空间刺激的感知和反应存在着独立的神经网络。Pedrazzini等[23]报道以客体为中心的处理(如LB)和以空间为基础的处理(如LC 和SC)紧密相关，但又部分独立。

本研究患者组LC、SC、LB 的忽略表现有三类：远近空间均有忽略、仅有近空间忽略、仅有远空间忽略。远空间忽略不能通过标准的纸笔任务来评定。

凯瑟琳-波哥量表(Catherine-Bergego Scale,CBS)[24]是从功能水平评定左侧忽略严重程度的标准化工具，包含一项个体外围忽略评定，如项目8“行走时易与左侧的人或物相撞”，这个评定需要观察患者完成特定的日常生活活动，而脑卒中患者大部分因偏瘫不能完成这项活动，轮椅驱动也多由护理者操作，本研究中，患者组21 人不能完成此活动。且CBS 评分一定程度受评价者主观经验影响。我们建议在临床对USN患者进行忽略评定时，不应只使用单一测试，而且要对近和远空间均进行评定。

本研究在国内首次对USN患者进行远空间忽略评定。但样本量还不够大，年龄跨度不够长，远空间距离单一。有待进一步研究完善。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。