加味当归四逆汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（阴寒凝滞证）的临床观察

杜 红 雷 锐 张鸿雁 牟红媛 游媛媛

（1.恩施土家族苗族自治州中心医院，湖北 恩施 445000；2.湖北省利川市人民医院，湖北 利川 445400；3.三峡大学临床第一临床医学院，湖北省宜昌市中心人民医院，湖北 宜昌 443000）

冠心病作为一种严重影响患者生命健康的慢性非传染性疾病，根据发病急慢和治疗原则的不同分为急性冠状动脉综合征（ACS）和慢性心肌缺血综合征，不稳定型心绞痛（UA）是一种危险性介于稳定型心绞痛和急性心梗之间的临床综合征，与急性非ST段抬高性心梗、急性ST段提高心梗并称为ACS［1-2］。流行病学研究显示［3-4］，UA近年来发病率不断增长，随着年龄的增加，UA的发病风险也明显增加，严重影响患者生活质量。既往研究发现［5］，对冠心病UA患者予以及时有效的规范化治疗，能够有效提高其生存率、改善预后。中医学将冠心病UA纳入“真心痛”“胸痹”等范畴，其病因主要在于气血阴阳亏虚为本，气血瘀滞、寒凝血脉、痰浊痹阻为标［6-7］。本研究选择78例冠心病UA患者为研究对象，旨在探讨加味当归四逆汤的治疗效果，以期为临床诊治提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》和《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016年版）》中制定的UA诊断标准［8-9］；冠心病心绞痛分级标准参照加拿大心血管学会（CCS）制定的心绞痛严重程度分级［10］；中医诊断参照《冠心病心绞痛主要证型的辨证诊断标准》中阴寒凝滞证的辨证标准［11］。2）纳入标准：符合中西医诊断标准者；心绞痛分级为Ⅰ～Ⅲ级；GRACE风险评分属低危或中危；试验期间未进行其他临床试验者；同意参与本研究，并且签署知情同意书者。3）排除标准：心绞痛分级达Ⅳ级者；合并严重肝肾功能不全中者；合并急性心肌梗死或冠心病稳定型心绞痛者；合并重度心律失常者；精神障碍者；甲亢、颈椎病等其他因素所致胸痛者；存在中药过敏史者。

1.2 临床资料 选取2019年6月至2021年1月本院门急诊及住院部收治的78例冠心病UA患者为研究对象，采用随机数字表法将其分成观察组与对照组各39例。对照组男性24例，女性15例；年龄50～71岁，平均（64.87±6.51）岁；病程2～8年，平均（6.13±1.14）年；合并疾病类型为高血压病11例，糖尿病9例，脂质代谢紊乱15例，其他4例。观察组男性27例，女性12例；年龄56～72岁，平均（65.81±6.24）岁；病程2～7年，平均（6.29±1.02）年；合并疾病类型为高血压病13例，糖尿病7例，脂质代谢紊乱16例，其他3例。将两组临床资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者参照《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［12］予以抗血小板聚集、扩张冠脉、稳定斑块等西医常规治疗，包括：1）阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）晨起空腹口服100 mg，每日1次；2）硫酸氢氯吡格雷片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20080268］口服75 mg，每日1次；3）酒石酸美托洛尔片（珠海同源药业有限公司，国药准字H20057288）口服12.5～25 mg，每日3次；4）单硝酸异山梨酯片（齐鲁制药有限公司，国药准字H20065685）口服20 mg，每日2次；5）阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份公司，国药准字H20093819）口服20 mg，每晚1次；6）心绞痛急性发作时，舌下含服硝酸甘油片0.5 mg；7）合并糖尿病、高血压等其他疾病者进行对症治疗。观察组患者在对照组基础上采用加味当归四逆汤，方药组成：丹参、黄芪各30 g，当归20 g，薤白、枳实各15 g，白芍、大枣各12 g，炙甘草、生姜、桂枝各10 g，通草6 g，细辛3 g。水煎取汁300 mL，分早晚2次，饭后温服，由本院煎药房统一煎煮，每日1剂。两组患者均以7 d为1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。

1.4 观察指标 1）心绞痛积分：对两组治疗前后的心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量进行评分，按照严重程度从无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分，得分越高提示症状越严重。2）SAQ积分：分别对两组治疗前后采用西雅图心绞痛量表（SAQ）进行评价，包括躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度等内容，得分越高则提示患者生活质量越好。

1.5 疗效标准 1）中医证候疗效［13］。显效：经过治疗后，中医证候积分改善率≥70%，临床症状体征明显改善。有效：中医证候积分改善率≥30%，临床症状体征有所改善。无效：中医证候积分改善率<30%，临床症状较治疗前无改善甚至加重。总有效率=显效率+有效率。2）心电图疗效。显效：心电图达到正常心电表现。有效：治疗后ST段降低，回升0.05 mV以上，但未达正常水平。无效：心电图与治疗前相同。加重：治疗后ST段降低或T波改变较治疗前加重。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料采用“例”或“%”表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。观察组中医证候总有效率为94.87%，明显高于对照组的79.49%（P<0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组心电图疗效比较 见表2。观察组心电图总有效率为74.36%，对照组心电图总有效率为69.23%，两组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组心电图疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后心绞痛各项积分比较 见表3。经过治疗后，两组心绞痛各项积分较治疗前明显下降（P<0.05），观察组治疗后发作次数、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量评分明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后心绞痛各项积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后心绞痛各项积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时 间 发作次数 持续时间 疼痛程度 硝酸甘油用量观察组（n=39）对照组（n=39）治疗前治疗后治疗前治疗后4.11±1.51 1.94±0.54*△4.39±1.43 2.36±0.91*3.84±1.04 1.56±0.53*△3.95±1.07 2.12±0.84*3.74±1.01 1.71±0.55*△3.69±0.96 2.33±0.89*4.09±1.56 1.64±0.57*△3.98±1.50 2.41±0.92*

2.4 两组治疗前后SAQ积分比较 见表4。经过治疗后，两组SAQ各积分较治疗前明显升高（P<0.05），观察组治疗后躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度、疾病认知度评分明显高于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后SAQ积分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后SAQ积分比较（分，±s）

组别观察组（n=39）对照组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后躯体活动受限32.66±5.76 57.71±7.55*△32.79±5.53 47.81±6.10*心绞痛稳定状态20.23±2.51 79.33±5.43*△20.89±2.42 70.15±3.10*心绞痛发作情况46.10±6.81 71.11±8.94*△46.54±6.73 67.23±7.15*治疗满意度35.21±2.25 68.32±4.55*△35.47±2.30 61.20±4.01*疾病认知度29.01±2.57 53.42±5.63*△29.71±2.62 49.33±4.32*

3 讨论

根据冠心病UA的发病特点和临床症状，可将其纳入中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，《金匮要略心典》有云“阳痹之处，必有痰浊阻其间”，而《灵枢·邪客》中记载“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，可见气滞、血瘀、痰阻等是胸痹心痛的重要病理因素，病机多与饮食不当、情志失调、年迈体衰、外邪侵袭等因素造成血行瘀滞不畅、聚痰阻络有关，进一步发展为心脉痹阻之病。现代医学研究发现［14-15］，冠心病UA的发病机制多为血管内皮细胞损伤、炎症反应、斑块失于稳定、血浆凝血系统被激活等。有研究指出，从东汉张仲景的“阳微阴弦”及明代张介斌“阳常不足”等理论出发，胸痹病中辨证为阴寒凝滞证者当从阳虚寒凝论之，当归四逆汤为《伤寒论》中著名方剂之一，具有温经散寒、养血通脉之功效［16］，结合胸痹的临床症状与体征，在当归四逆汤中加入活血、散寒等药物，形成加味当归四逆汤。

加味当归四逆汤中当归、桂枝共为君药，当归补血活血、温通血脉，桂枝温经散寒；白芍、细辛、薤白、丹参、黄芪共为臣药，其中细辛、薤白温经散寒，白芍助当归以益阴血，丹参黄芪合用可加强散瘀之效；枳实、生姜、甘草、大枣、通草共为佐使药，通草可制约细辛、桂枝之温燥；炙甘草、大枣可助心胸之阳，全方共奏温通血脉、扶阳养血之功效。现代药理研究表明，桂枝中所含有效成分对降低炎症反应、抑制血小板聚集、保护血管内皮细胞等具有显著效果［17］。当归具有良好的抗血小板凝集、抗动脉粥样硬化作用［18］。白芍提取物具有改善血液流变学、降低血液黏度、抗血小板聚集等作用［19］。有研究发现［20］，当归四逆汤具有良好的抗炎、镇痛作用，对抗凝、抗血栓形成、降低血液黏度等具有显著效果。本研究结果中，观察组中医证候总有效率明显高于对照组，治疗后发作次数、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量评分和SAQ各积分明显优于对照组，提示加味当归四逆汤治疗冠心病UA有助于提高治疗效果，改善心绞痛症状积分和SAQ积分。

综上所述，加味当归四逆汤治疗冠心病UA有助于提高治疗效果，改善心绞痛症状积分和SAQ积分，具有一定的临床应用价值，但对提高心电图疗效并不明显，有待进一步扩大样本量、增加动物实验等以提高研究的可靠性。