探讨基于脊神经定位的颌枕牵引治疗神经根型颈椎病临床疗效观察*

朱金亚 汪乃钱 朱若清 李宇卫

南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科，江苏省苏州市 215008

神经根型颈椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是因颈椎异常骨质增生或椎间盘继发性的退变，从而导致神经支配区域出现麻木、放射性疼痛等症状，严重时可能出现肌肉萎缩现象，以下段颈椎最为常见(C4～7)。CSR在颈椎病分型中发病率最高，占60%～70%，发病年龄多为30岁以上。随着现代科学技术不断发展，该病的发病率还在不断上升且发病年龄越来越低。目前大多数CSR患者经严格的保守治疗后均可好转甚至治愈，仅有少数保守治疗无效的患者需行神经根管扩大术，而颌枕牵引因其疗效显著、副作用小、操作简便等特点在临床得到广泛应用，被推荐为治疗颈痛的Ⅰ级治疗方案[1]。笔者经过长时间临床观察发现，采用影像学联合体格检查辅助下脊神经定位诊断技术确定CSR患者受累神经根位置，以此选取相应的牵引角度施行颌枕牵引治疗，其疗效较常规颌枕牵引更为显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年9月我院骨伤科收治的CSR患者68例，采取随机数字表法分为治疗组与对照组，每组34例。治疗组男15例，女19例，年龄(45.42±3.12)岁，病程(15.50±4.24)个月。对照组男17例，女17例，年龄(46.17±2.01)岁，病程(16.00±3.19)个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华外科杂志2018年制定的《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识》[2]的相关诊断标准：(1)颈肩疼痛并沿颈脊神经分布区向手臂放射，伴相应区域麻木、皮肤感觉减退或者皮肤过敏、甚至伴有触电样感觉等；(2)Eaten试验及Jackson压头试验阳性；(3)X线片可见椎体骨质增生，椎间孔、椎间隙变窄，生理曲度变直，或颈椎CT见椎体后缘骨质增生或神经根管变窄等。

1.3 选择标准 (1)纳入标准：①符合以上诊断标准，所有患者均有颈肩部疼痛伴上肢麻木不适等症状，且影像学显示均为单节段脊神经受压；②年龄在20～60岁；③近1个月内未接受过针灸、推拿等相关治疗者；④对本次临床试验知情同意，且自愿参加并能签署知情同意书者。(2)排除标准：参照中国脊柱脊髓杂志2020年发布的《颈椎病牵引治疗专家共识》[1]中提及的牵引禁忌证：①具有椎动脉型、脊髓型、混合型或其他型颈椎病临床表现者；②曾行其他颈椎手术者；③合并严重内科疾患、颈椎肿瘤、椎体骨折、严重颈椎管狭窄、先天畸形、脊髓炎等牵引治疗禁忌证者；④颈肩部位皮肤破损、患有严重皮肤病等不宜行颌枕牵引、理筋手法者；⑤其他神经干性压迫病变所致的疼痛、麻木等不适。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组采用我院自制多功能颈椎牵引架行仰卧中立位0°牵引，牵引后行理筋手法治疗。牵引具体操作要求：(1)牵引体位及角度：仰卧，中立位，0°牵引；(2)牵引重量：自身体重的10%～15%；(3)牵引时间：2次/d，30min/次。理筋手法：(1)患者取坐位，医者立于患者身侧或身后；(2)以大鱼际部或拇食指指腹按压双侧风池、患侧肩井、肩中俞等要穴，以旋转方式先轻后重进行揿压动作；(3)再用掌根按压颈根部、肩部，轻度回旋揉动；(4)以拇指指腹在与患侧筋络或沿病变脊神经分布区域进行垂直方向的反复拨动，重点按揉弹拨痛性结节处；(5)医者双手握住患侧手腕，向前下方稍用力做持续、小幅度、快速的上下抖动，使患侧上肢有关节轻度的松动感；(6)沿患侧神经支配区域行掌拍、拳背击、揉捏等手法缓解局部疼痛。理筋手法每次治疗10min，每日首次牵引后行1次。治疗疗程为2周。

1.4.2 治疗组在对照组的基础上仍选用我院自制多功能颈椎牵引架，具体操作要求：(1)查看颈椎X线片、颈椎椎体CT等影像学检查结果，结合患者主诉症状及体格检查结果，明确脊神经病变的责任节段；(2)确定牵引角度，若病变位于C4～5采用0°牵引，位于C5～6采用前屈5°～10°牵引，位于C6～7采用前屈10°～20°牵引，位于C7～T1采用前屈20°～30°牵引；(3)治疗组其余牵引重量、牵引时间、治疗疗程、理筋手法与对照组相同。

1.5 观察指标 于治疗前、治疗2周后评价下列指标。(1)简化McGill疼痛问卷评分(SF-MPQ)[3]，此评分由疼痛分级指数(PRI)评分、现有疼痛强度(PPI)评分和视觉模拟(VAS)评分3个方面组成，总分值80分，分值越高提示疼痛越严重。(2)颈椎病临床评价量表(CASCS)评分[4]，该量表包括生活、工作和社会适应能力、临床主观症状、临床体征等方面，总分75分，分值越低提示颈椎障碍程度越严重。(3)颈椎矢状位参数，使用C2～7Cobb角、弧弦距、T1S作为描述矢状位参数的指标。(4)治疗2周后，参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[5]中对CSR患者的疗效进行评估。治愈：颈椎及肢体功能基本恢复正常，临床症状基本消失，症状体征等积分较治疗前减少≥90%；显效：颈部及肢体功能显著改善，颈肩背疼痛症状明显减轻，基本能参加正常工作和劳动，症状体征等积分较治疗前减少70%～89%；有效：颈部及肢体的功能有改善，颈肩背疼痛有减轻，恢复部分工作，症状体征等积分较治疗前减少30%～69%；无效：临床症状、颈部及肢体功能等未见明显改善，症状体征等积分较治疗前减少不足30%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SF-MPQ评分比较 治疗2周后两组患者PPI、VAS、PRI评分及McGill总分均较治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后SF-MPQ评分比较分)

2.2 两组患者治疗前后矢状位参数比较 治疗前两组C2～7Cobb角、弧弦距测量颈椎曲度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，治疗组C2～7Cobb角、弧弦距、T1S均较治疗前及对照组显著增加(P均<0.05)；对照组仅有C2～7Cobb角治疗前后差异具有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后C2～7Cobb角、弧弦距、T1S比较

2.3 两组患者治疗前后CACSC评分比较 治疗前两组CACSC评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，治疗组CASCS评分均高于治疗前(P<0.05)，且主观症状及临床体征评分明显高于对照组(P<0.01)；对照组主观症状及临床体征评分与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，适应能力无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后CACSC评分比较分)

2.4 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组中治愈27例、显效3例、有效3例、无效1例，总有效率为97.06%(33/34)；对照组中治愈21例、显效5例、有效3例、无效5例，总有效率为85.29%(29/34)。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

现代医学认为，CSR往往是因颈椎生理曲度变直，导致颈部肌肉痉挛，逐渐发展为颈椎间盘退变、骨质增生，挤压相应节段的脊神经根，诱发相应脊神经分布区感觉、神经反射及运动功能障碍为主的临床表现。目前CSR的治疗一般首选牵引、针灸、理疗和小针刀[6]等非手术疗法。但目前常用的颌枕牵引方法往往不能根据患者的具体病变部位及颈椎的曲度变化而做出相应调整，所以近些年渐渐重视对角度牵引的研究。张新酩等[7]认为采用多角度牵引方法可以使牵引应力最大限度地集中于病变部位，孙钰等[8]的研究显示，采用卧位多角度牵引结合“三步整颈法”相比中立位牵引联合中药热敷法可以更利于改善关节突关节的关系、椎间孔面积，减轻神经压迫；牵引应力也可以更好地作用于颈项部肌肉韧带，缓解痉挛，提高牵引治疗的疗效。吴祖耀等[9]通过采用角度牵引配合颈部后群肌肉手法放松及功能锻炼的方式治疗40例神经根型颈椎病患者，发现此法可以更有效地减轻神经根压迫症状、恢复颈椎生理曲度。Mao等[10]对10例无症状者在生理负荷条件下记录颈椎椎间孔的高度、宽度、面积等尺寸的变化，研究发现，与中立位相比颈椎椎间孔的几乎所有尺寸参数在伸展时均减小，当颈椎处于前屈位时，其上诉参数均优于中立位及后伸位。

本文中，治疗2周后观察组SF-MPQ评分、CASCS评分以及颈椎矢状位参数均明显优于对照组(P<0.05)，提示基于脊神经定位诊断辅助下的颌枕牵引法较常规牵引法能更明显减轻疼痛，可更好地改善颈椎生理曲度。可能原因为脊神经定位诊断的颌枕牵引法是根据患者影像学检查，了解患者颈椎曲度、椎间孔及椎间隙等的变化，结合皮肤感觉及肌力检测等体格检查，进一步确定颈椎神经根受压的病变节段，选择相应的牵引角度及重量，可以使得牵引力最大限度地集中于病变部位，提升椎间隙及椎间孔，减弱神经根压迫和刺激反应，并促进颈椎的内外动静态平衡的恢复，保持颈椎稳定性，进而缓解颈肩部疼痛提高疗效。因此，本文中治疗组总有效率高于对照组综上所述，脊神经定位诊断技术联合颌枕牵引治疗CSR的安全性与有效性好，能有效降低颈肩疼痛，改善颈椎曲度，提高患者生活质量，而且操作简捷、容易掌握。但是本研究也尚有不足之处，研究样本例数过少，观察指标较为单一。也希望广大同行能够继续进行本方面研究,为临床治疗提供更多佐证。