艾灸督脉组穴联合认知功能训练治疗脑卒中后认知障碍临床观察

闫红莉，朱才丰，吴生兵，葛 侠，严保雷，王道龙，付加省，肖 伟

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.明光市中医院，安徽 明光 239400；3.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；4.安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，安徽 合肥 230038)

脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指脑卒中后6个月内发生的以注意力、记忆力、视空间力、定向力及执行力等不同程度的认知损害为表现的一类临床综合征,包括脑卒中后认知障碍非痴呆和脑卒中后痴呆[1]。PSCI不仅影响脑卒中患者生存质量，增加患者病死率,还严重影响其康复进程。因此，对PSCI患者的早期干预至关重要。目前，西医治疗PSCI患者以口服西药为主，手段单一，且无特效药物改善其认知功能。中医药治疗认知障碍历史悠久，疗效确切，中医学的多靶点、多途径、早干预治疗特点与PSCI治疗理念不谋而合。课题组前期临床观察发现，艾灸督脉组穴治疗PSCI疗效确切，并运用实验研究深入揭示其作用机制[2]。艾灸督脉组穴配合认知功能训练治疗PSCI的疗效尚需进一步规范研究，本研究根据神经心理学量表观察艾灸督脉组穴联合认知功能训练对PSCI患者认知功能的疗效，并根据患者血清神经细胞特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平初步探索其可能作用机制，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年8月在明光市中医院就诊的60例PSCI患者，将其随机分成对照组和观察组，每组30例。对照组：男17例，女13例；脑出血10例，脑梗死20例；平均年龄(67.2±4.9)岁；平均病程(31.3±10.3)d。观察组：男15例，女15例；脑出血6例，脑梗死24例；平均年龄(67.4±4.2)岁；平均病程(32.2±9.01)d。两组患者性别、疾病类型、年龄、病程比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.268，P=0.605；疾病类型：χ2=1.364，P=0.243；年龄：t=0.170,P=0.866；病程：t=0.360,P=0.721),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，批准文号：MGSZYY2020-KY001。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识》[3]诊断标准制定：①明确的脑卒中诊断，包含短暂性脑缺血发作、出血性或缺血性脑卒中;②神经心理学证据显示1个以上认知领域功能损害或较平日认知下降的证据，且发生在脑卒中事件后;③脑卒中后出现并持续3～6个月的认知损害。

1.2.2 中医诊断标准 参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[4]中瘀血阻络证的辨证方法，血管性痴呆辨证量表(the scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia，SDSVD)评分≥7分为瘀血阻络证诊断成立，满分为30分。

1.3 纳入标准 ①符合PSCI的诊断;②简易精神状态评价量表(mini-mental state examination, MMSE)评分<26分;③年龄40～75岁,性别不限;④病程6个月以内，病情稳定者；⑤具备小学及以上文化程度；⑥患者或其家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①因失语、失明等躯体疾患无法正常交流者；②恶性肿瘤患者；③严重心、肝、肾等脏器功能衰竭者；④因语言、听力等沟通障碍不能配合测试者；⑤有凝血功能不全者；⑥酗酒或其他精神药物滥用者；⑦颅骨损伤者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均予基础治疗：针对基础疾病,予调整血压、血糖、血脂和控制危险因素等个体化治疗，增加社会参与程度。

2.1.1 对照组 采用认知功能训练方法。①记忆功能训练：询问患者年龄、三餐饮食情况，让患者辨人，让患者回忆几小时前、昨天及几天前发生的事，循序渐进；②注意力训练：利用电脑游戏、猜谜等；③视空间能力训练：搭积木、抛接球等；④计算力训练：根据患者病情及受教育程度选择难易程度；⑤思维训练：指导患者指认扑克牌并对其分类整理；⑥言语训练：跟着语音进行复述，从词到句，鼓励多与他人交流。每日1次,每次30 min，每周5次。认知训练由同一康复师采用一对一模式完成。

2.1.2 观察组 在对照组基础上采用艾灸督脉组穴疗法。选穴：大椎、神道、命门；操作方法：选用60%乙醇15 mL将30 g三七粉调成糊状并做成3个圆饼(直径约3 cm，厚约0.8 cm)，中央刺小孔，将艾绒捏成艾炷，每个艾炷2 g,将三七饼分别放在施灸穴位处，在三七饼上放艾炷，灸5壮，灸至皮肤红润、患者能耐受、不起泡为度，每日1次,每周5次。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 认知功能测评 ①通过蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)、简易精神状态评价量表(mini-mental state examination, MMSE)评分评判治疗前后患者认知功能。②采用功能独立性评定量表[5](functional independence measure, FIM)评价患者功能水平：该量表共18项，包含13项运动性日常生活能力( activity of daily living scale, ADL)和5项认知评分，总分126分，评分越高表示功能独立性越好。③监测患者血清神经细胞特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平，分别抽取患者治疗前后清晨空腹静脉血检验NSE和Hcy水平。④目前尚无规范的PSCI辨证量表,本研究参照SDSVD对PSCI中医证候进行评分。

2.2.2 疗效判定标准[6]治疗前后采用MMSE进行评估,采用疗效指数判定疗效。显效：疗效指数提高率≥20%；有效：12%≤疗效指数提高率<20%；无效：疗效指数提高率<12%。疗效指数提高率=[(治疗后MMSE评分-治疗前MMSE评分)/治疗前MMSE评分]×100%。

3 结果

3.1 两组基于MMSE评分的疗效比较 两组基于MMSE评分的疗效比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组临床疗效显著优于对照组。见表1。

表1 两组基于MMSE评分的疗效比较

3.2 两组治疗前后MoCA、MMSE、FIM评分比较 治疗前患者两组MoCA、MMSE、FIM评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后MoCA、MMSE、FIM评分均显著升高(P<0.05)；观察组患者治疗后MoCA、MMSE、FIM评分升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MoCA、MMSE、FIM评分比较

3.3 两组患者治疗前后SDSVD积分比较 治疗前两组患者SDSVD积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，观察组患者治疗后SDSVD积分显著降低(P<0.05)，对照组患者治疗后SDSVD积分呈降低趋势(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后SDSVD积分比较

3.4 两组患者治疗前后血清NSE、Hcy水平比较 治疗前两组血清NSE、Hcy水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后血清NSE、Hcy水平均明显降低(P<0.05)；观察组患者血清NSE、Hcy水平降低程度明显大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清NSE、Hcy水平比较

4 讨论

脑卒中发病率正以每年8.3%速度递增，而脑卒中患者中有53.1%会并发不同程度的认知障碍[7]。PSCI不仅增加脑卒中患者的病死率及致残率，亦严重降低脑卒中幸存者的生活质量。PSCI发生机制与脑血管损害、脑神经细胞退变、神经炎症反应及氧自由基损伤等有关[8]；脑组织在缺血低氧状态时易发生氧化应激,引发自由基代谢异常、细胞内Ca2+超载[9]、神经细胞凋亡及炎症反应，从而损失脑细胞导致认知功能下降[10]。PSCI不仅影响脑卒中患者神经功能康复，影响其者整体康复进程，严重时还会增加脑卒中复发风险。尽早识别并积极干预PSCI，能够有效阻止病情进展，甚至可部分逆转脑卒中后认知功能障碍。近年来，中医采用补肾益心、益气健脾等方药及针刺等方法治疗PSCI，取得了一定疗效[11]。但PSCI患者常多病并存，需要多重联合用药，由于药物存在较多不良反应，患者难以长期坚持治疗。艾灸操作简便，疗效确切，患者依从性较好。

PSCI属于中医“呆病”“痴证”范畴,病位在脑,主要涉及心、肾、脾、肝[12]。病机为脑脉瘀阻、神机失用。督脉通于脑[13]，联系心、脑、肾，脏腑精气经过十四经上注于脑,滋养脑府，调摄元神。本研究选取督脉腧穴大椎、命门、神道穴进行艾灸治疗PSCI。大椎为“诸阳之会”，是手足三阳经与督脉交会穴，灸之可通调头部气血、填精益髓，使气血上荣脑髓、醒神清脑[14]。命门位于腰部正中，汇聚一身之阳，灸之可温肾壮阳，通调周身之阳气。神道穴又名神通穴，位于第5胸椎棘突下凹陷中，督脉阳气循其通道上行，灸之可壮阳益气。督脉属于脑，上贯心,下络肾,统督周身经脉[15]。国家级名老中医蔡圣朝倡导从“神-脑-督脉-肾-任脉”轴入手治疗认知功能障碍，认为任督二脉皆关乎肾，相交于脑，督脉、任脉、脑、肾四者有机结合起调神益脑之效[16]。本课题组前期研究[17]发现，艾灸督脉组穴治疗呆病时具有温阳通督、化瘀通络、益智调神之功。由于PSCI具有多重发病机制，临床表现复杂多样,单一治疗方式起效较慢，两种治疗手段联合可以协同增效，因而本研究主要选用艾灸督脉组穴联合认知功能训练治疗。认知功能训练[18]是利用神经可塑性原理，通过对记忆力、注意力、计算力等训练以强化神经细胞之间联结，促进认知功能恢复。研究[19]显示，认知训练通过不断重复学习可刺激中枢神经海马回路，增强中枢突触联系，促进神经突触细胞再生，促进中枢神经功能重建，从而改善认知功能。

艾灸的温通效应与活血化瘀补虚的三七饼结合共同作用于“阳脉之海”——督脉腧穴，具有通督益肾、补脑益髓、开窍调神之效，联合认知功能训练治疗PSCI的疗效明显。

Hcy是一种可直接或者间接损伤血管内皮细胞及破坏凝血机制的含巯基氨基酸[20]。研究[21]显示，高Hcy血症诱发脑组织氧化损伤，增加大脑皮质神经细胞毒性，诱发脑细胞凋亡，导致脑内小动脉硬化、脑白质疏松等，最终致认知领域受损。NSE是一种脑组织活性较高的糖酵解酶，主要位于神经内分泌细胞及神经胶质细胞质中，为中枢神经受损特异性标志物,研究[22]显示，血清NSE高低与脑卒中后认知功能障碍程度呈正相关，可用于PSCI的辅助性诊断。艾灸督脉结合认知功能训练可能通过扩血管、抗炎等修复损伤神经细胞进而降低血清NSE及Hcy水平，从而保护血管内皮、抗动脉粥样硬化。其可能的作用机制是通过抗氧化应激、抗炎症反应、调节血管活性物质等保护血管内皮细胞，降低神经毒性，从而保护认知功能[23]。

本研究采用艾灸督脉组穴联合认知功能训练治疗PSCI，并与单纯认知训练疗法比较。结果表明，持续治疗8周后,观察组患者MMSE、MoCA、FIM评分升高程度均明显大于对照组，血清NSE、Hcy降低程度均明显大于对照组。运用MMSE进行疗效评定，结果显示观察组疗效优于对照组(P<0.05)。同时，艾灸督脉组穴结合认知功能训练显著降低瘀血阻络型PSCI患者SDSVD积分，而单纯认知训练无明显降低SDSVD积分的作用，表明艾灸督脉联合认知功能训练可通督益肾、补脑益髓、开窍调神，其可能通过保护血管内皮，改善脑供血，修复中枢神经损伤从而改善认知,并改善患者的生活质量。

综上所述，艾灸督脉组穴联合认知训练可提高PSCI患者MMSE、MoCA评分，且操作简单，患者依从性好。然而本研究病例数较少，PSCI患者认知功能的改变是一个动态过程，今后应进行大样本、长周期随访的随机对照研究，进一步证实艾灸督脉组穴联合认知训练对PSCI认知功能的疗效。