连续性血液净化治疗对恶性肿瘤合并急性肾损伤患者肾功能及血流动力学指标的影响

陆宜莲，刘萌萌，皇甫珍慧

郑州大学附属郑州中心医院血液净化中心，郑州 450000

目前恶性肿瘤已成为人类的高发疾病，病死率高，治愈率低，随着医疗技术的发展，恶性肿瘤已被列为一种慢性疾病，大部分患者能够实现带瘤生存，而在肿瘤治疗过程中相关因素引发的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是造成患者急性死亡的一个主要因素[1]。AKI的首发症状通常为消化道症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，多数出血由胃黏膜糜烂或应激性溃疡引起[2]。AKI的病理特征为肾功能急性减退，早期诊断及治疗是改善AKI预后的关键。研究表明，全球肿瘤相关AKI的发生率约为21.3%[3]，恶性肿瘤相关AKI的发生是肿瘤直接损伤、化疗药物肾毒性、肿瘤治疗并发症和其他致病因素共同作用的结果[4]。临床中AKI常用的治疗方式为血液透析，但血液透析方式的选择存在争议[5]。本研究探讨连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗对恶性肿瘤合并AKI患者肾功能及血流动力学指标的影响，旨在为其临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年1月于郑州大学附属郑州中心医院就诊的肿瘤合并AKI患者。纳入标准：①符合AKI的诊断标准[6]；②符合恶性肿瘤的诊断标准[7]；③经病理学检查确诊为恶性肿瘤；④临床检查结果为非血液恶性肿瘤；⑤病历资料完整；⑥无其他系统严重疾病。排除标准：①合并因糖尿病、病毒性肾炎、病毒性肝炎等其他疾病导致的肾病；②合并慢性肾功能衰竭；③先天肾脏发育不全；④孕期及哺乳期女性；⑤终末期肾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入78例患者。根据治疗方式的不同将患者分为对照组（n=37）和观察组（n=41）。对照组中，男21例，女16例；年龄30～80岁，平均（50.42±12.46）岁；体重45～75 kg，平均（55.32±6.79）kg；消化系统肿瘤14例，泌尿系统肿瘤11例，妇科肿瘤7例，呼吸系统肿瘤5例。观察组中，男24例，女17例，年龄29～80岁，平均（51.09±11.95）岁；体重 44～75 kg，平均（55.46±6.83）kg；消化系统肿瘤13例，泌尿系统肿瘤15例，妇科肿瘤7例，呼吸系统肿瘤6例。两组患者的性别、年龄、体重及肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均进行中心静脉置管，结合患者自身意愿与血管状况选择颈内静脉或股静脉进行血液透析。对照组患者采用常规间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治疗，透析液量为500 ml/min，血流量为250～350 ml/min，钾离子浓度为2.0 mmol/L，钙离子浓度为1.75 mmol/L，透析时间为4～5 h，每周3～4次，连续治疗3个月。观察组患者采用CBP治疗，采用瑞典金宝公司Prisma连续血液净化机，透析液量设置为1500～2000 ml/h，血流量为150～180 ml/min，透析时间为12 h，每2天1次，连续治疗3个月。两组患者均给予抗肿瘤药物治疗，及时给予体液补充，维持机体电解质及酸碱平衡。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效显效：治疗结束后血清肌酐（serum creatinine，Scr）降至正常水平；有效：治疗结束后Scr显著降低，但未恢复至正常水平；无效：治疗结束后Scr水平无明显降低甚至升高，但患者尚生存[8]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 肾功能指标采集治疗前及治疗后两组患者的空腹静脉血4 ml，3000 r/min离心10 min，收集血清，于-20℃保存，采用苦味酸法检测血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及Scr水平[9]。

1.3.3 血流动力学指标采用BioZ.Com数字化无创血流动力学监测系统（购自美国CardioDynamics公司）监测治疗前及治疗后两组患者的血流动力学指标，包括心排血量（cardiac output，CO）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）[10]。

1.3.4 预后采用急性生理学和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评价治疗前及治疗后两组患者的健康状态，包括年龄、慢性健康状况及急性生理学3个部分，最终评分为各指标24 h内的最差评分相加的总和，评分越高表明患者的健康状态越差[11]。所有患者均随访12个月，每2个月进行1次电话随访，确定患者的生存情况，记录1年内患者的死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

治疗后，观察组患者的总有效率为90.24%（37/41），高于对照组患者的72.97%（27/37），差异有统计学意义（χ2=3.939，P=0.047）。（表1）

表1 两组患者的疗效[ n（%）]*

2.2 肾功能指标的比较

治疗前，两组患者的血清BUN、Scr水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的血清BUN、Scr水平均低于本组治疗前，且观察组患者的血清BUN、Scr水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者肾功能指标的比较

2.3 血流动力学指标的比较

治疗前，两组患者的CO、HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者的CO、MAP均低于本组治疗前，HR高于本组治疗前，对照组患者的CO低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的CO、MAP均低于对照组，HR高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者血流动力学指标的比较

2.4 预后比较

治疗前，两组患者的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的APACHEⅡ评分均低于本组治疗前，观察组患者的APACHEⅡ评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。治疗后1年，观察组患者的死亡率为7.32%（3/41），低于对照组患者的24.32%（9/37），差异有统计学意义（χ2=4.321，P=0.038）。

表4 治疗前后两组患者APACHEⅡ评分的比较（±s）

表4 治疗前后两组患者APACHEⅡ评分的比较（±s）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05

治疗前21.47±4.62 20.95±4.53 0.501 0.618 15.36±3.18*17.61±3.67*2.901 0.005观察组（n=41）对照组（n=37）t值P值治疗后组别

3 讨论

近年来由于人口老龄化加重、生存环境及食品质量下降等因素，恶性肿瘤的发病率不断升高[12]。有研究显示，恶性肿瘤患者的AKI发生率较高，可达18.8%～20.5%，严重影响患者的生存率[13]。手术治疗会影响恶性肿瘤患者的血流动力学，增加患者术后AKI的发生风险；化疗药物存在不同程度的肾毒性，可能通过多种机制造成肾损伤；介入治疗由于静脉输注造影剂或大剂量氨甲蝶呤等导致结晶引起肾损伤[14-15]。AKI患者临床常用的治疗方法为IHD及CBP，两种透析方式对机体内毒素均具有一定的清除效果，但是作用效果存在一定差异[16]。IHD是目前临床中应用最为广泛的肾脏替代方法，普通血液透析在清除AKI患者血液中的小分子毒素方面具有较好的效果，但由于难以将中大分子毒素清除，仍会对肾功能造成持续性损害[17]。IHD治疗时机体短时间内大量失水，对于血流动力学的影响较大，导致肾脏负担加重，低血压发生的可能性升高，肾损伤加重，因此需选用更加安全有效的方法治疗AKI[18]。CBP治疗模拟了肾小球滤过原理，透析过程耗时较长，但在保证毒素清除效果的同时，保证了患者机体血流动力学的稳定性[19]。

AKI是由于肾小球过滤能力降低导致BUN和Scr等氮源性毒性物质堆积而造成的。AKI患者早期无典型临床症状，初步诊断依靠BUN和Scr水平的异常升高或尿量减少，BUN和Scr水平与患者的肾功能呈负相关。AKI患者存在水负荷过高、体内毒素积聚过多等情况，CBP和IHD治疗对患者体内毒素均具有一定的清除效果。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的总有效率高于对照组，血清BUN、Scr水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与唐存贵等[20]研究结果基本一致。说明CBP治疗对恶性肿瘤合并AKI患者肾功能指标BUN、Scr的改善能力强于IHD，提示CBP对机体炎症因子及大分子毒素的清除能力强于IHD。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的CO、MAP均低于对照组，HR高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明CBP在清除毒素的同时，还保障了患者机体血流动力学的稳定性。治疗后观察组患者的APACHEⅡ评分和1年死亡率均低于对照组（P＜0.05）。表明CBP对恶性肿瘤合并AKI患者的治疗效果及患者治疗后的生存情况均优于IHD。这可能是由于患者采用CBP透析时机体内环境稳定，应激反应及不良反应减少，血液透析对机体造成的损伤较小，患者透析后的预后得到了进一步提高。本研究中，两组患者均无显著不良反应。

综上所述，CBP治疗能够改善恶性肿瘤合并AKI患者的肾功能及血流动力学指标，提高治疗总有效率和患者预后。