1例钩虫病致重度贫血病例的诊疗经过与分析*

冯敏亚，蒋丽娟，周围，史伟峰（常州市第一人民医院检验科，江苏常州 213003）

钩虫适宜在温暖潮湿的土壤环境中生长发育，其可通过皮肤直接接触感染人体。江苏省曾经是钩虫病的高发地区，但是随着环境治理、药物防治以及健康知识宣讲活动的开展，近年来钩虫的感染率已经降到了极低的状态。但钩虫病例还是时有发现。现报道1例心力衰竭伴重度贫血患者在入院常规检查中发现钩虫卵的经过。

1 病历资料

患者女，69岁，河南省信阳人，常住于江苏常州。8年前无明显诱因下出现胸闷气促、黑便，于外院就诊，完善相关检查后诊断为心力衰竭、房颤、高血压等。出院后规律服药。1月前患者再次出现胸闷气促，于2021年8月23日来本院心血管内科就诊。

实验室检查：脑钠肽439.9 pg/mL，D-二聚体1 710 ng/mL，心肌肌钙蛋白T 12 ng/mL，血红蛋白44 g/L，平均红细胞体积73.3 fL，红细胞分布宽度20.3%，嗜酸性粒细胞百分比13.31%，丙氨酸氨基转移酶11.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶21.4 U/L，钾离子3.86 mmol/L，血糖6.67 mmol/L。心电图：快速房颤、室性早搏、部分ST-T改变等。心脏超声检查：左室功能不全伴二尖瓣关闭不全（中度反流）；全心增大；肺动脉高压伴三尖瓣关闭不全等。胸部CT：心影增大，心功能不全，主动脉及冠状动脉硬化。

急诊予输血及对症治疗后好转，为进一步诊治收住入院。查体：体温36.7℃，脉搏78次/分钟，呼吸19次/分钟，血压152/97 mmHg。贫血貌，双下肢水肿，皮肤正常无蜘蛛痣，无浅表淋巴结肿大，无咳嗽、咳痰。其他检查均正常。

诊疗过程：为减轻心脏负担、控制心室率，使用速尿、补钾药物。由于患者贫血较严重，请求血液科会诊。会诊后建议：（1）骨穿；（2）排除消化道疾病；（3）查自身抗体。8月29日患者自行留取粪便标本进行粪常规检查，本院检验科汇报结果，颜色：黑色；隐血：阳性；夏科雷登结晶：阳性；并查见钩虫卵，见图1。同日复查血常规，因为输血原因血红蛋白升至80 g/L，但嗜酸性粒细胞百分比升至19.4%，用Sysmex DI-60阅片机阅片可见大量嗜酸性粒细胞，有一部分已破碎，红细胞大小不一，并且细胞内血红蛋白含量也差异巨大。追问病史，患者近期有动物接触史、进食不洁食物及下田捕龙虾，至此明确钩虫病。患者贫血原因初步考虑钩虫导致胃肠道黏膜损伤出血所致，不排除血液病可能。建议联系本市传染病医院感染科会诊，建议除虫后复查血常规。心脏疾病经对症治疗恢复较好，于2021年8月31日出院。后进入本市第三人民医院继续治疗，使用阿苯达唑400 mg一天两次，连服3天。复查粪常规未见虫卵，一般情况良好准以出院，继续服用铁剂治疗贫血。一周后于本院复查粪常规：未见虫卵；血常规：血红蛋白89 g/L，平均红细胞体积87.0 fL，红细胞分布宽度25.7%，嗜酸性粒细胞百分比8.3%。后回到河南居住，1月后回访时提及在当地医院复查血常规血红蛋白120 g/L，食欲良好，无身体不适。

图1 钩虫卵高倍镜（×400）

2 讨论

钩虫病是一种在热带、亚热带地区高发的被忽视的热带病［1］。据统计，近年来江苏人群感染钩虫的几率已大幅度下降［2］，目前已处于较低水平流行。它的感染性幼虫（丝状蚴）接触到人的皮肤时会主动从手指、脚趾间的嫩皮、毛囊或皮肤破损处钻入皮肤［3］。然后通过血管、淋巴管进入肺泡，经过移行最终来到小肠。成虫会吸附在肠黏膜上吸食宿主的血液、淋巴液以及肠黏膜上皮细胞。与此同时，它可以分泌抗凝素，所以大多数感染者出现贫血及溃疡［4］、黑便症状。

钩虫病确诊的主要依据就是粪便中查到虫卵［5］。常规的检查方法就是直接涂片法，这种方法检出率低［6］，工作量大，容易漏诊，不适用于大规模人群筛查。也有用改良加藤厚涂片法（Kato-Katz法），这种方法敏感性低，容易漏诊。还可以用分子生物学检测法［7-8］，敏感性与特异性都较高，但是要求有专业的检测人员、设备和实验室，并且操作复杂，成本较高。

该患者有赤足捉龙虾的习惯，手足上经常会有伤口，当接触到丝状蚴时非常容易感染。郭燕丽等［9］的调查中指出近年常州市新北区的土壤中存在钩蚴的污染，但人群中未有人感染。同时患者承认曾经用未经无害化处理的人、畜粪便浇灌农田以及有不洁饮食史。不良的生活与耕作习惯是本病例感染钩虫的重要因素。患者治疗前为小细胞低色素性重度贫血，是由于钩虫感染人体后长期不断吸食患者的血液，造成患者体内的血红蛋白合成障碍，进而引起心慌乏力、下肢浮肿等贫血性心脏病表现。经过输血治疗后血液中的红细胞呈现出大小不一的现象。后经驱虫治疗血红蛋白已回复正常，治疗效果理想。

Wilkinson等［10］研究发现钩虫感染后的小鼠肺泡内嗜酸性粒细胞数量明显增多，再次感染后增幅更明显。该患者血常规图片中见到大量破碎的嗜酸性粒细胞，粪常规中也出现了夏科雷登结晶，这些都提示有寄生虫感染的可能。

本病例提示：针对不明原因的贫血、嗜酸性粒细胞升高、习惯赤足下地干活的农民等特殊人群不能忽略寄生虫感染的可能性，并应通过多种方法验证。