1例先天性乏清蛋白血症及文献复习*

王丹晨，苏薇，吴洁，邸茜，徐二木，侯立安，黄晓明，杨莹韵，张冬梅，夏良裕，邱玲（中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院.检验科，.全科医学科（普通内科），北京 100730）

本院1例患者因“皮肤变黑，反复腹水，右下肢肿胀”就诊，实验室检查发现极低清蛋白（Alb）血症。该患者在外院和本院多次常规检测血清Alb均低于实验室常规检测方法下限，且除外常见导致低Alb血症的原因，包括如营养不良、肝脏疾病、肾脏疾病、肠蛋白丢失等。本实验室采用血清蛋白电泳、染料结合比色法（溴甲酚绿法、溴甲酚紫法）、免疫透射比浊法、免疫散射比浊法等检测方法确认该患者的Alb水平确实极低，结合其他实验室结果、患者临床表现与检查结果，综合文献分析，拟诊断为先天性乏Alb血症（congenital analbuminemia，CAA）。

CAA是一种罕见病，患病率约1∶1 000 000［1］。该病以血液中极低Alb为主要特征，实验室检查同时表现为高球蛋白血症和高脂血症，血清总蛋白（TP）稍低、尿蛋白正常［2-4］，主要临床表现为乏力、疲劳、低血压、轻度水肿等。在临床工作中，极低Alb血症非常罕见，容易误诊。本研究通过分析此案例、复习文献探讨确认极低Alb水平的技术方法以及CAA的诊断路径。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者，男，34岁，2014年因皮肤变黑9年，反复腹水7年，右下肢肿胀4月余就诊于北京协和医院并住院治疗。2005年11月起发现多处皮肤褶皱变黑。2006年外院查血清Alb明显降低。2007年因腹胀、腹围加大、食欲下降于外院就诊，予输液、利尿治疗后腹水减少，此后无不适。2010年外院查Alb 12.5 g/L。在我院常规检查血清Alb均小于15 g/L。腹部B超显示脾大，腹腔少量积液。钡灌肠造影：未见明显异常。核素标记结果显示为非蛋白丢失性肠病。肾上腺CT：双侧肾上腺形态欠规则伴钙化影。

1.2 指标检测 美国贝克曼库尔特试剂检测血清TP、前清蛋白（PA）、Alb、总钙（Ca）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB），四川迈克试剂测定肌酐（Cr），德国德赛试剂测定补体3（C3）、补体4（C4）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、转铁蛋白（TRF），日本积水试剂测定总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），英国朗道试剂测定尿总蛋白。以上检测均在美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪上进行。

德国西门子BNⅡ特定蛋白分析仪及其配套试剂测定α-抗胰蛋白酶（AAT），丹麦雷度全自动血气分析仪及其配套试剂测定游离钙，日本希森美康CA7000凝血分析仪及其配套试剂检测血浆纤维蛋白原（Fbg），美国Advanced 2020渗透压分析仪测定血清渗透压。

Alb测定的5种方法分别为：毛细管电泳法（法国Sebia公司全自动毛细血管电泳仪）、免疫透射比浊法（利德曼微量Alb检测试剂盒）、免疫散射比浊法（德国西门子BNⅡ特定蛋白分析仪及其配套Alb检测试剂盒）、溴甲酚绿（BCG）法（美国贝克曼库尔AU5800全自动生化分析仪及其配套Alb检测试剂盒）、溴甲酚紫（BCP）（德国西门子Dimension分析仪及其配套Alb检测试剂盒）。

1.3 引物设计及PCR扩增 取患者200μL EDTA-K2抗凝外周血，按照血液基因组DNA提取试剂盒（批号：DP348，北京天根公司）说明书操作，提取基因组DNA，50μL TE缓冲液洗脱。参照GenBank中Alb基因序列，针对Alb的14个外显子，分别设计了14对引物（由天一辉远公司合成引物），PCR扩增体系均为20μL，含基因组DNA模板1μL，10 μmol/L上、下游引物各0.5μL，2×PCR Master Mix 10μL和8μL ddH2O。PCR反应条件：95℃预变性5 min；95℃30 s、60℃30 s、72℃30 s，35次循环；72℃延伸5 min。采用PCR扩增后，将产物送公司做一代测序。

2 结果

2.1 常规检验结果 血清TP降低，PA、ALT、Cr水平均正常，24 h尿总蛋白水平正常，为0.05 g/24 h。该患者AAT、Fbg、ApoB、IgG、IgM、TC、LDL-C升高、血清总钙降低，见表1。

表1 主要实验室检测结果

2.2 血清Alb确认结果 毛细管电泳法、免疫散射比浊法、免疫透射比浊法、BCG法、BCP法检测血清Alb的浓度分别为6.1 g/L（图1）、1.89 g/L、1.77 g/L、＜15 g/L、＜10 g/L，其中Alb的参考区间为35～52 g/L。

图1 电泳法检测血清Alb结果

2.3 基因检测结果 外显子检测未见突变。

3 讨论

本例患者生化检验结果的特点表现为极低Alb血症，这种情况在临床工作中极为罕见。为了确认Alb检测结果的准确性，我们采用另外4种方法进行复检。复检结果显示，毛细管电泳、免疫透射比浊法、免疫散射比浊法和溴甲酚紫比色法结果均提示极低Alb血症。本例患者血液生化测定结果还表现为球蛋白升高及高脂血症，符合低Alb血症导致其他蛋白代偿性升高的生化表现。另外，患者曾有腹水、下肢肿胀等低Alb血症的临床表现。我们从不同检测方法复检、其他生化指标特点及患者临床表现可确认患者存在极低Alb血症。

血清低Alb的原因主要有以下几个方面原因：（1）来源异常；（2）代谢异常；（3）分布异常；（4）遗传代谢疾病。本例患者肝功能指标正常，饮食正常，除外恶性肿瘤、严重性感染等消耗性疾病，核素标记结果显示为非蛋白丢失性肠病。血清TP偏低、24 h尿蛋白正常且血渗透压正常，提示患者不存在肾性失蛋白。该患者虽然腹腔少量积液，经补充Alb、利尿后能缓解，且不存在全身性水肿现象，因此除外Alb分布异常。以上检验检查结果及临床表现均高度提示CAA。

CAA是一种常染色体隐性遗传性罕见病，发病不具有性别、地区特异性［1］。CCA患者体内Alb水平极低，因此这类患者缺少Alb的许多相关功能，但CCA成年患者仅有轻度的临床表现，如轻度水肿、乏力、疲劳，并伴有典型的高脂血症、高球蛋白等。这种轻度症状可能是因为肝脏代偿性地合成了其他血浆蛋白［1，5-6］。相反，CCA在胎儿或婴幼儿早期较为严重，胎儿期可能会导致流产或早产，在婴幼儿期可能会导致死亡［5］。从1954年报告的第1例CCA病例至今，累计报道CCA病例约90例，其中有53例进行了基因检测，共发现27种不同的基因突变（https：//albumin.org/tableof-mutations-causing-analbuminemia/），包括外显子和内含子突变。基因突变是CCA诊断的金标准［1］，但如果没有条件进行基因检测，也可以通过临床表现及实验室检查进行诊断CCA［7］。我们对本例患者进行Alb外显子基因检测，未发现突变，但因患者已离院无法再次采集样本检测内含子。本例患者临床生化结果特点为极低Alb血症、高脂血症、高球蛋白血症，且临床表现特点与文献报道一致，除外其他导致低Alb的原因后，可诊断为CCA。

综上，推荐CCA实验室诊断路径如下：（1）采用不同检测方法确认Alb水平，推荐采用免疫法进行定量；（2）分析生化指标特点：球蛋白升高，合并高脂血症；（3）存在低Alb血症的临床表现；（4）除外其他原因导致的低Alb血症；（5）有条件的实验室可进行Alb基因检测，建议同时测定外显子和内含子。