王成侠,董建华
(亳州市中医院儿科,安徽 亳州 236800)
肺炎是由多种病原体感染导致的炎症性疾病,临床表现为咳喘、发热、烦躁不安等,在早期无明显的特异性,易耽误治疗,使病情恶化[1]。儿童处于生长发育的关键阶段,免疫系统功能尚未完善,易感染肺炎[2]。流行病学[3]显示,小儿肺炎在儿童疾病中病死率最高,尤其是在非洲及东南亚卫生环境差的地区,早期诊断有助于控制病情,改善预后。肺炎患儿在不同病原体的感染下,机体会表现出不同程度的炎症反应,临床上常用C-反应蛋白(C-reaction protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)作为炎症性疾病的实验室指标[4]。维生素A(VitaminA,VA)是对人体重要的营养素,影响机体的免疫功能,缺乏VA时,黏膜的屏障能力下降,机体受病原体感染的可能性提高[5]。本研究以拟探讨肺炎患儿血清CRP、PCT、ESR、VA与感染病原体类型及病情严重程度的相关性。
选取2019年5月至2021年8月在亳州市中医院就诊的86例肺炎患儿为肺炎组。纳入标准:(1)符合小儿肺炎诊断标准[6],气促、发热、肺部湿罗音、咳嗽、呼吸困难、胸部X线片异常;细菌性肺炎为经痰培养检测出致病菌;病毒性肺炎为血清病毒抗体呈阳性;支原体肺炎为血清支原体抗体呈阳性;重症肺炎诊断标准[7]:①体温>38.5 ℃,伴有全身中毒症状;②肺部啰音明显,呼吸困难,胸部X线片可观察到片状阴影;③多器官功能障碍;④伴有微循环障碍、心衰、中毒性脑病或休克;⑤合并中毒性肠麻痹、脓胸或败血症;符合①和②症状,并兼有③~⑤中一项,即可诊断;轻症肺炎符合小儿肺炎诊断标准,且不满足重症肺炎诊断标准。(2)年龄6个月~10岁。排除标准:(1)伴有其他呼吸系统疾病患儿;(2)合并心肝肾脏器功能不全、血液和免疫系统以及恶性肿瘤患儿;(3)精神类疾病患儿;(4)营养不良患儿。肺炎组患儿病程(2.97±0.45)d;病原体类型:细菌感染24例,支原体感染32例,病毒感染30例;轻症61例,重症25例。另取同期32名体检正常者为对照组。两组受试者的性别、年龄等基础资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》,所有受试者家属知情并签署知情同意书。
表1 两组一般资料比较
采集两组受试者入院时的空腹静脉血5 mL,以3 000 rpm离心10 min,取上清液置于-40 ℃冰箱待测。ESR检测,取2 h内血清样本于血沉管中,在室温下静置1 h后读取结果;采用免疫比浊法测定CRP水平(试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司),向EP试管中依次加入聚乙二醇、稀释后的样本、CRP检测试剂,检测CRP水平;使用酶联免疫发光法检测PCT水平(试剂盒来自南京基蛋生物科技有限公司),将标准品稀释为5个梯度,向微孔中依次加10 μL标准品、40 μL稀释样本,震荡2 h后,依次滴加基质溶液、酶标试剂、显色剂、终止液,待检测液变为黄色,检测PCT水平;VA水平使用高效液相色谱法测定,向待测样品中依次滴加无水乙醇、正己烷,离心后移至新的EP管,加入流动相,再次离心后移至检测瓶,检测VA水平。
(1)比较两组受试者血清CRP、PCT、ESR、VA水平;(2)比较不同病原体患儿血清CRP、PCT、ESR、VA水平;(3)比较不同病情程度患儿血清CRP、PCT、ESR、VA水平;(4)分析血清CRP、PCT、ESR、VA及四者联合诊断重症肺炎的诊断价值。
肺炎组患者血清CRP、PCT、ESR水平高于对照组,VA水平低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 受试者血清CRP、PCT、ESR、VA水平比较
病毒组、支原体组和细菌组CRP、PCT水平依次升高,两两比较具有统计学意义(P<0.05);细菌组ESR水平高于支原体组和病毒组,且病毒组ESR水平高于支原体组(P<0.05);病毒组VA水平高于细菌组和支原体组,且细菌组VA水平高于支原体组(P<0.05)。见表3。
表3 不同病原体患儿血清CRP、PCT、ESR、VA水平比较
重症组血清CRP、PCT、ESR水平高于轻症组,VA水平低于轻症组(P<0.05)。见表4。
表4 不同病情程度患儿血清CRP、PCT、ESR、VA水平比较
ROC曲线显示,CRP诊断重症肺炎的AUC值和截点值为0.878、23.98 mg/L,PCT诊断重症肺炎的AUC值和截点值分别为0.716、1.02 ng/mL,ESR诊断重症肺炎的AUC值和截点值分别为0.744、29.01 mm/h,VA诊断重症肺炎的AUC值和截点值分别为0.851、0.78 μmol/L,四者联合诊断重症肺炎的AUC值为0.963,高于单项诊断(P<0.05)。见表5。
表5 血清CRP、PCT、ESR、VA及联合诊断重症肺炎的诊断效能
肺炎是由于病毒、细菌、支原体侵袭肺部引起的,主要通过飞沫进行传播,多发于冬春季[8]。儿童免疫系统功能相对低下,且自我保护意识较差,更容易罹患肺炎[9]。早期肺炎临床症状并不典型,且患儿由于年纪小,自主意识不足,很难及时确诊,若无法及时治疗,极易发展为重症肺炎,导致呼吸衰竭、神志不清、菌血症等症状,严重者甚至危及生命[10]。对于肺炎患儿,区分病原体感染类型及评估疾病进展,有利于采取针对性的治疗。
血清CRP具有检测方便、灵敏度较高、技术要求低的优势,常作为感染性疾病的指标。当机体发生炎症或组织损伤,4~6 h后可在外周血中检测CRP,36~50 h达到最大值,半衰期为4~6 h,采取有效治疗后,3~7 d可迅速降低至健康水平[11]。CRP与患者年龄、性别、免疫功能无关,不会因治疗方式的不同表达水平表现出明显差异。PCT是降钙素前体肽,在健康人群的体内由甲状腺C细胞分泌,含量通常< 0.05 ng/mL,正常情况下不易被表征[12]。当机体细菌感染时,巨噬细胞等多种细胞会大量分泌PCT,使外周血中PCT在2 h后迅速升高,24 h可达到峰值。PCT在体内较为稳定,不受到激素水平影响,半衰期较长,可达25~30 h,是常用于细菌感染的检测标志物[13]。革兰阴性菌和革兰阳性菌裂解后产生的毒素,会诱导PCT水平升高,且前者生成的PCT水平更高[14]。当机体出现炎症时,细胞因子含量会升高,影响红细胞的稳定性,使红细胞的ESR发生改变[15]。ESR在正常人体内数值处于狭窄范围,出现病理变化时水平会明显升高,由于该指标与性别、年龄、红细胞数量等多种因素有关,特异性较差,在肺炎诊断中应用较少。VA对呼吸系统疾病具有重要意义,作为三大微量营养元素之一,缺乏VA,会使上皮组织出现病理变化,影响呼吸道捕获或清除空气中的病原体,增加患病机率。上皮组织的生物完整性至关重要,可作为呼吸道提供抵御感染的屏障,避免免疫功能异常,降低杀伤细胞的活性,而VA含量异常减少会损伤上皮组织,进而增加感染风险[16]。
本研究结果显示,肺炎组血清CRP、PCT、ESR水平高于对照组,VA水平低于对照组,提示血清CRP、PCT、ESR、VA参与了肺炎的发生。病毒组、支原体组和细菌组CRP、PCT水平依次升高,提示使用血清CRP、PCT均可以区分病原体感染类型。在病原体的刺激下,肺炎患儿会有不同程度的炎症反应,导致CRP和PCT水平升高。细菌感染后,会诱导肝细胞合成大量的CRP,而革兰阴性菌和革兰阳性菌裂解后产生的毒素,会刺激PCT水平大量表达,因此细菌性肺炎患儿体内CRP和PCT水平最高;支原体裂解后不产生新的毒素;病毒感染在引起炎症反应的同时,会释放出干扰素γ,抑制炎症反应,故病毒性肺炎患儿炎症刺激最小,CRP和PCT水平最低。细菌组ESR水平高于支原体组和病毒组,且病毒组ESR水平高于支原体组,提示ESR可用来区分病原体感染类型。ESR作为早期的炎症指标,与性别、年龄、红细胞数量等多种因素有关,在判断病原体类型时,需结合其他指标进行分析。病毒组VA水平高于细菌组和支原体组,且细菌组VA水平高于支原体组,提示VA可用于病原体类型的判断。VA参与肺组织的修复和免疫系统的改善,当感染肺炎时,VA消耗增加,且有部分患者伴有消化道症状,影响VA的摄入,并促进VA随尿液排出。其中,支原体感染会对机体的免疫系统进行破坏,导致该病原体感染后VA水平最低,细菌和病毒对免疫系统的影响相对较小,因此VA水平会更高。重症组血清CRP、PCT、ESR水平高于轻症组,VA水平低于轻症组,提示血清CRP、PCT、ESR、VA与疾病进展有关。肺炎的加重,全身性炎症反应更明显,促进CRP和PCT的产生和释放,同时红细胞的稳定性进一步破坏,ESR水平表达更高,支气管上皮组织和免疫系统的破坏加剧,导致VA的消耗增加。因此,患儿体内CRP、PCT、ESR水平更高,而VA水平进一步降低。为了进一步分析血清CRP、PCT、ESR、VA在重症肺炎中的诊断价值,采用ROC曲线分析血清CRP、PCT、ESR、VA单独及联合诊断重症肺炎的诊断效能,发现四者联合诊断的AUC值高于单项诊断,提示血清CRP、PCT、ESR、VA联合诊断重症肺炎价值更高,便于重症肺炎的鉴别诊断。
综上所述,血清CRP、PCT、ESR、VA与感染病原体类型及病情严重程度相关,四者均可作为重症肺炎诊断的指标,且联合诊断价值更高。