经尿道前列腺钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的临床疗效

唐硕琦，蔡涛，陈峰，文林，邹永胜，陈益金，董静，唐铁龙

(1.射洪市人民医院泌尿外科，四川 射洪 629200；2.川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充 637000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性发病率较高的一种生殖器官病变，严重影响着男性的生活水平。尽管经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗BPH的金标准术式，但TURP在BPH临床治疗的应用率从1999年的81%降到2005年的39%，这其中一个重要原因就是更加安全有效的经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)出现[1-2]。本研究拟比较HoLEP与TURP治疗BPH的临床疗效和安全性，为HoLEP的临床应用提供更进一步的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2020年12月于射洪市人民医院就诊的800例BPH患者作为研究对象，其中2017年4月至2018年2月的200例患者行TURP治疗，2018年3月至2020年12月600例患者行HoLEP治疗。纳入标准：根据临床表现及CT、彩超、尿动力学等辅助检查，所有病例均依据良性前列腺增生临床诊治指南[3]而诊断为前列腺增生，相关检查表明患者尿路梗塞表现明显，已较严重影响生活质量，且患者膀胱逼尿肌良好，手术指征明确。排除标准：一般情况较差不能耐受手术、既往有前列腺手术史、患有凝血功能异常、神经源性膀胱功能异常、各种原因引起的尿道狭窄、重度贫血、以及术后病检不支持BPH的病例。所有患者中，并发尿潴留240例、膀胱结石61例、尿路感染225例，合并慢性阻塞性肺病165例、高血压278例、冠心病29例、糖尿病38例、脑梗死后遗症11例、肝功能异常22例、肾功能异常12例。实验组：把行HoLEP的600例患者按手术先后顺序分为A、B、C组，每组200例，此3组的唯一变量为逐渐提升的手术人员的手术熟练度。对照组：把行TURP的200例患者设为D组。通过比较A、B、C组与对照组的数据分析HoLEP与金标准术式TURP在治疗BPH时临床疗效情况和安全性的差异，同时亦可得出手术熟练程度对于结果的影响。四组患者年龄57～93岁，平均(72.67±7.8)岁；术前前列腺特异性抗原(PSA)平均(3.67±1.20)ng/dL，术前膀胱残余尿量(PVR)平均(138.86±25.61)mL，术前最大尿流率(Qmax)平均(9.83±2.39)mL/s，术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均(18.03±3.20)分，术前生活质量评分(QoL)平均(4.65±0.81)分。各组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组患者术前指标比较

1.2 临床资料

收集记录的相关临床资料主要包括：患者的基本情况：年龄、既往史、基础疾病等；疾病相关重要指标：Qmax、PVR、PSA、QoL、IPSS等[4]，其中Qmax通过尿动力学检查获得，PVR通过彩超检查获得，QoL及IPSS均通过术前资料采集及术后随访获得；围手术期相关重要情况和数据：手术持续时间、切除腺体重量、术后保留导尿时间、术后住院时间、术后持续膀胱冲洗时间、病理资料、术后并发症等。术后6个月门诊复诊收集随访资料包括：患者术后一般情况、有无特殊不适、复查的各项指标和重要评分等。

1.3 设备仪器

实验组患者实施HoLEP手术均采用美国科医人双子星钬激光(1.8-2.0 J，频率40 Hz，功率72～80 W，N-D激光120 W，光纤550 m)和HAWK大白鲨手术刨削器。对照组患者实施TURP手术均使用日本奥林巴斯F26前列腺电切镜、环形电切环和Elik冲洗器。

1.4 手术方法

1.4.1 实验组 同一名掌握了HoLEP技术的手术人员进行了所有实验组病例的手术。体位均采用截石位，麻醉方式根据患者基本情况选择硬脊膜外麻醉或气管插管全麻。采用保留部分尿道黏膜的三叶十七步法。该种方式首先在精阜左右两侧分别找到前列腺包膜与增生腺体的界限，先把中叶剜除剥离后推入膀胱腔内，然后分别剜除剥离前列腺左侧叶及右侧叶，均推入膀胱腔内。最后使用粉碎刨削器将膀胱腔内悬浮的前列腺粉碎并吸出，常规置入三腔尿管，术后持续膀胱冲洗。

1.4.2 对照组 同一名熟练掌握了TURP技术的手术人员进行了所有对照组病例的手术。体位均采用截石位，麻醉方式根据患者基本情况选择硬脊膜外麻醉或气管插管全麻。从膀胱颈开始常规切除前列腺后，修整残留组织，最后使用冲洗器打碎吸出剩余的前列腺组织，常规置入三腔尿管，术后持续膀胱冲洗。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 四组围手术期数据比较

实验组：手术时间(61.4±14.5) min，切除腺体(43.31±13.7)g，术后住院时间(4.31±1.1)d，术后保留导尿时间(56.7±23.3)h，术后膀胱冲洗时间(34.6±5.56)h。对照组：手术时间(58.6±14.5)min，切除腺体(42.28±16.6)g，术后住院时间(6.56±1.3)d，术后保留导尿时间(98.4±24.3)h，术后膀胱冲洗时间(73.6±5.56)h。实验组切除腺体重量高于对照组。A组手术时间长于对照组，B组手术时间与对照组接近，但C组手术时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后膀胱冲洗时间、术后保留导尿时间、术后住院时间比较，均D组(对照组)>A组>B组>C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组患者围手术期数据比较

术后6个月，通过门诊复诊对全部800例患者进行了的随访。随访项目包括术后的一般情况、有无特殊不适、复查的PVR、Qmax、IPSS评分、PSA和QoL评分等。与术前数据相比较，术后6个月的PVR、Qmax、IPSS评分、PSA和QoL评分均有改善，各项差异均具有统计学意义。见表3及表4。

表3 四组患者术后6个月随访数据比较

表4 四组患者手术前及术后6个月数据比较

2.2 四组术后并发症情况比较

术后并发症的情况，其中术后包膜损伤10例，其中A组8例，D组2例。5例患者出现术后膀胱颈硬化，分别为A组3例，B组1例，D组1例。48例患者拨除尿管后出现一过性尿失禁，其中A组30例，B组12例，C组6例。155例患者拨除尿管后出现排尿困难，其中A组82例、B组43、C组13例、D组17例，均予以再次安置尿管，同时予对症处理，再次拔除尿管后149例排尿通畅，无尿失禁及排尿困难，6例予以膀胱镜检查及组织清除术后排尿通畅。有2例患者由于较多的术中术后出血而予以输血治疗，A组、D组各1例。3例患者术后出现尿道狭窄，分别为A组2例，B组1例。所有患者均未发生包膜穿孔或经尿道电切综合征(TURS)，所有患者均未接受非计划再次手术治疗。

3 讨论

术后6个月，所有患者PSA、PVR、IPSS、QoL均低于术前，Qmax则高于术前，临床症状和生活质量均得到不同程度的改善；但相较于对照组，实验组各项指标变化幅度更大，说明与TURP相比，HoLEP对于治疗BPH有着更为显著的临床疗效。虽然从术后并发症情况及术后随访情况来看，由于切除前列腺组织减少，术后排尿困难及尿失禁情况较少出现，对照组患者在术后早期排尿困难症状缓解更明显[5]，但术后6个月随访数据显示，实验组患者临床症状更为明显，患者远期生活质量提高程度优于对照组。

围手术期数据显示，HoLEP相较于TURP在前列腺切除时可达到更彻底的效果，这可能与二者的手术原理有直接的关系[6]。实验组所有病例的术后膀胱冲洗时间、术后保留导尿时间、术后住院时间均呈现随手术例数的增加，即随手术熟练度的增加而逐渐减少的趋势，且手术时间D组>A组>B组>C组，实验组的手术时间缩短幅度高于对照组。熟练掌握HoLEP后，其在手术时间、术后持续膀胱冲洗时间、术后保留导尿时间、术后住院时间等较TURP有显著的优势，加之手术机制的先天优势，HoLEP切除前列腺更为彻底，可大幅度降低护理强度，节约医疗成本。但是，HoLEP亦有其缺点，操作难度大，学习曲线长，对术者的专业素养要求较高。再者，本研究样本量较少且为单中心研究，实验结果存在不同程度的偏倚，仍需进行大样本量的多中心研究以验证结论。另外，由于初期经验尚欠缺，前200例患者出现并发症情况较集中，包括术中前列腺包膜损伤8例，术后尿失禁30例，术后排尿困难82例，尿道狭窄2例，甚至还有1例因术中术后出血而行输血治疗。随着手术例数的逐渐增多，逐步总结经验，后续患者的术中术后并发症出现的概率显著降低。

对于前列腺增生疾病而言，手术治疗可以有效解决患者的排尿困难，提高患者生活质量。TURP作为治疗前列腺增生目前的金标准，存在腺体体残余较多，出血多，手术时间长，术后膀胱冲洗时间长，尤其前列腺比较大时，术后出血较多甚至需要输血治疗，同时也可能发生TURS，导致机体内环境失衡，严重者甚至出现认知障碍等不良情况[5]。钬激光因其优越的作用机制，对心脏影响小，干扰内环境少，水中毒微乎其微，临近组织损伤小，安全性较高[7-8]。同时，HoLEP沿包膜起伏将不一定规则的前列腺组织整体剜除，多项研究[9-10]已证实Holep治疗BPH与开放手术的短期治疗效果相当，且住院时间相对短、出血少、恢复快、安全性高、无前列腺体积限制、术后复发率极低、长期疗效更显著，有望于替代TURP，成为BPH的金标准术式。本研究中，C组术后保留导尿时间已缩减到<48 h，术后住院时间缩减到3 d左右，而HoLEP术后第1天甚至手术当天和术后第2天拔除尿管的患者术后并发症发生率基本一致[11]，若HoLEP术后保留导尿时间缩减到<24 h，则术后住院时间可缩减到24～48 h，使良性前列腺增生的日间手术治疗成为可能。陈彦博等[12-13]指出患者在手术当天出院亦可达到很好的恢复效果，在DRGs付费逐渐普及的当下医疗环境中，不失为良性前列腺增生治疗发展的一个可取方向。

综上所述，HoLEP与TURP相比对于治疗BPH有着较为显著的优势，即使对术者操作要求更高，但对患者身体条件要求更低，患者术后临床症状的改善和生活质量的提高较为明显，同时HoLEP还具有手术时间短、适应范围广、术中术后出血风险低、膀胱持续冲洗时间较短、保留导尿时间较短、住院时间较短、术后各类并发症较少等优势，符合现代外科快速康复理念。虽然熟练掌握HoLEP技术需要大量临床实践的操作经验积累，但随着更长时间随访和更大样本量的随机对照研究的支持，这种造福患者的术式终将逐渐普及。