CCRC理念下社区嵌入式养老设施空间配置探析*—— 以天津为例构建持续照料社区

张鑫喆，刘丛红，杨鸿玮

引言

持续照护退休社区(Continuing Care Retirement Community, CCRC )起源于美国，是以持续照料为核心，针对不同照料层级的老龄群体布置多元化养老居住设施的养老模式[1]。老人集居且封闭的生活方式、高昂的入门费促使我国目前以商业地产开发为主的郊区大规模CCRC面临水土不服的现实问题。因此，亟需探索与我国养老现状相适应的养老方式。自2001年启动“星光计划1)”伊始，我国一直积极探索行之有效的社区养老模式[2]，日间照料设施从单一功能逐渐向融于社区、服务多样的嵌入型发展[3]。嵌入式养老设施的出现无疑为本土CCRC的搭建提供了最佳契机与平台。

嵌入式养老设施是指功能整合升级后的小规模社区老年人生活照料设施2)，以多元化服务辐射5min生活圈内的老年群体（图1）。天津自2018年在市内中心城区开启了以功能延伸为目的，以置换、租赁、购置为手段的照料中心运营机制社会化改革的试点工作，积极推进社区养老嵌入式革新[4]。有关嵌入式养老空间配置的研究主要聚焦于设施空间的类型、复合性和适配性[5-7]，但缺乏相关理论方法的指引。加之，目前针对CCRC理论的研究，汲取其内涵以思考普通住区中的养老方式及空间设计的研究较少，仅涉及养老服务设施的构成体系与选址规划、主动式混合养老模式及住宅适老化改造[8-11]层面的分析，尚未有社区养老嵌入式转型背景下持续照护社区建设角度的阐释。

综上所述，本研究将社区嵌入式养老的方式作为实现本土CCRC的媒介，试图提出城市社区中构建常态化CCRC的思路框架，并以天津中心城区老人持续照护需求为引，提出空间配置策略。

1 CCRC持续照护特质

美国最早提出基于长期照护体系的CCRC，其后，各国纷纷谋求构建实现老人持续照护的实践方案。英国在传统院舍养老的基础上，将持续照护理念与本土社区照护体系结合，提出终生住宅、终生社区的建设原则[12]。日本结合本土特色的住宅照料机制，发展小规模、多机能设施，完善地域养老照护系统，构建本土版生涯活跃社区[13]。在我国，从早期模仿美国太阳城，建设大规模养老社区，逐渐向融入多代居概念的全龄化和依托旅游、医疗等资源的复合化方向转变。在国内外发展的过程中，CCRC形成了多元化的形式，主要分为垂直综合体、独立型养老社区和地域高密度持续照护系统3)三种典型实践类型。笔者系统分析代表多元化实践形式的9个案例，研究发现“服务细分的设施单元、灵活可变的运营使用、整合共享的养老模式”成为时下CCRC理念落位的主要特征（表1）。

表1 CCRC特质

服务细分的设施单元：CCRC通常针对老人全生命周期的照护需求，以向心分散式、组团渐进式和集中垂直式布局服务，塑造设施单元空间的层级属性，并以小规模和适宜尺度的照料组团营造归属感。以美国为例，针对低龄自理、中龄介助、高龄介护和失智老人开展预防性、支持性与保护性服务[14]，并按照老人的健康状况和自理能力划分不同层次的功能类型和居住载体，以持续性与针对性的功能服务形成社区多层级、连续性的养老照护服务体系。

灵活可变的运营使用：CCRC在设计之初，会计划性地对设施的功能进行位置与使用等层面的预设计和思考，对空间组织形式进行灵活的配置与精细化设计，很好的体现了功能的空间适应性。在设计前期策划功能变动的多样性和照料方式的可能性，塑造空间多义性的同时，获得运营使用的高效性。

整合共享的养老模式：CCRC内部功能综合了我国机构、社区以及居家养老服务为一体，以社区融合的方式实现老人的持续照护。由最初的偏于郊区一隅，逐渐将老人的居住方案整合到社区之中，使得满足老人照护需求的同时又不至于脱离社区宏观的规划结构。常常表现为与既有资源联合建设，形成共建共享、或设施功能向城市社区开放，吸引周边居民，实现让渡共享、亦或在区域内以养老设施等公共配套和公园绿地为中心布局，形成共享结构。

2 嵌入型持续照护社区养老模式的提出

2.1 模式内涵

依据社区养老转型背景，并借鉴CCRC持续照护特质，本文尝试提出嵌入型持续照护社区养老模式。其是依托于社区嵌入式养老且整合机构养老属性的照护模式，为社区老年群体提供与机构设施相类似的专业照料，并且推出上门助餐、多元化托养方式等生活支持服务。嵌入型持续照护社区是在原社区型照料设施的基础上提升自身服务或利用闲置资源，在社区中集中或分散植入适宜老人使用的全生命周期的小规模照料设施，以地域化、网络化的布局方式在区域内统一管理，并与居家和机构养老相协调，以达到住区中老人持续照护的目的（图2）。与其他类型CCRC相比，在选址上，主要针对普通住区的适老化更新建设；在目标人群上，除了为不同收入和健康层次的老人提供全方位、一站式的服务之外，还对普通民众开放，一定程度上实现跨代际的交流沟通；在居住方式上，依托社区闲置物业等原社区空间环境；在配套设施上，共用既有社区中的公共服务资源；在空间布局上，不再是医院或传统封闭机构似的设施环境，而是以小规模、散点式的布局形式营造居家氛围（表2）。

表2 嵌入型持续照护社区与其他类型CCRC特点

图2 嵌入型持续照护社区特点及与其他养老方式的关系

2.2 构建框架

持续照护型社区嵌入式养老设施在生活圈内,综合考量设施人群的针对性，内部的组织关系以及周边资源的利用,以“设施单元—弹性组织—整合植入”的原则和思路配置设施空间。

（1）设施单元

目前尚无嵌入式养老的专项设计规范，可参考现行国家规范中与社区养老设施相关的类型、用房、分级配建等关键性的限定指标。《老年人照料设施建筑设计标准》针对不少于20床的老年人照料设施，而《社区老年人日间照料中心建设标准》的目标群体为半失能且需要日托服务的老人，设施服务规模与定位均表现出一定的局限性。CCRC按照老人的身体状态和服务模式提供多元化的照护，人群不仅针对性强且具有层级性。所以可以按照老人的服务需求对设施类型及其功能用房进行梳理，精准定位，细化类型和服务层次，并适度体现出一定的标准化。

（2）弹性组织

随着时间的推移，不但老人的服务需求在波动变化，而且设施自身的运营能力、功用等运营状态也在发生变化。所以设施单元的空间组织形式要主动适应主、客观因素带来的功能的更新交替，以较少的人力和时间成本对其进行灵活且针对性的调整。在空间组织过程中，确定弹性化调整机制，破除未来由于使用变动而带来的功能限制，形成设施自身特定且可变动的循环使用周期，以应对持续化、动态化的运营使用需求。

（3）整合植入

从营建方式上，嵌入式养老依托建成环境，对存量规划进行适老优化与整合，且本身规模较小，运营能力和服务水平会受到一定的限制，所以空间的共享性和互补性格外重要。设施功能的对外开放以及与其他设施共建共用不但可减少运营成本，而且可以为老人塑造家庭化的养老氛围。所以在设施单元植入城市社区的过程中，要考虑与15min生活圈内既有机构养老的连锁性以及与其他公共服务设施的嫁接性，以层级化与网络化的形式进行有机整合。

3 持续照护需求分析——天津中心城区嵌入式养老设施实态调研

笔者针对天津中心城区老旧社区中的嵌入式养老设施及周边资源展开调研，设施对象规模限定在30床、1000m2以内4）且均为嵌入式升级政策后的最新试点（图3、表3），并对有代表性的设施进行编号（下文简称为A1, A2...）。同时，对调研社区的老人和随行亲属发放250份老年人设施偏好及行为与需求问卷（回收率81.6%）。从老人服务诉求、功能变更需要和潜力共享资源层面综合分析老人实现持续照料的现实需求。

图3 调研对象区位分布

表3 调研对象基本信息

3.1 老人服务的实际诉求

目前天津《社区嵌入式养老服务规范》初步阐释了设施的内涵，但就具体功能构成、布局、运行模式等方面尚未完整说明。运营者往往对设施的功能定位不够清晰，调研对象一般遵照“四室一课、五室一校5)”的标准配置功能，服务单一，甚至因服务与老人需求不匹配而闲置。笔者根据问卷情况，将老人所需服务分为八大板块及二十个细项6)，将老人的需求程度分为根本不需要、偶尔需要、一般、需要、非常需要五个层级。运用SPSS针对五级量表样本数据进行K-means聚类分析，根据服务差异定位不同人群的需求倾向，最终得到四类特征人群7)，并运用主成分分析法计算因子的方差贡献率以确定各服务细项的权重8)。

通过不同人群服务需求强度与均值的比较分析（图4），结果显示：一类与二类人群多为年龄偏大的失能老人，对医疗和康体类服务表现出强烈的需求倾向，但前者占比较低，偏重于全天候的医疗托养类护理，后者侧重于对身体机能修复的康复照料；三类人群普遍为61～70岁之间的自理型老人，以参与社区文娱休闲活动为主，活跃度较高；四类人群占比最高，多处于轻度失能状态，较前者对公共活动的需求减小，而对间隔式托养照料与康体理疗较偏重（图5）。在服务类别权重层面，老人普遍对日常的健康检测、开药和设施的医疗保障表现出较为强烈的关注；相较记忆康复，更多的老人关注自身肢体灵活度和肩颈理疗按摩；而对于文娱休闲类服务来讲，老人更乐于参加社区讲座等团体活动或下棋打牌（图6）。

图4 不同人群服务需求强度与均值对比

图5 四类人群服务偏好

图6 老人服务类别权重

3.2 功能变更的现实需要

由于调研对象空间紧缺且既有功能的排布形式没有考虑日后使用变通的可能性，导致功能缺失、服务与使用效率低下的情况普通存在。很多养老设施的经营者表示在实际运营中，由于设施运营能力、突发情况、老人托养需求和使用方式等的变化，往往面临局部功能二次变更的局面，但却因面积、结构等问题而无能为力。例如，面临突发疫情，重新定义现有空间形式时，编号A5寻求功能升级，划分护理照料区时，由于原居室均为单开间形式的双人间且承重墙阻隔，难以更改，护工只能不断进出各房间，可达性和护理效率均不佳；A1的设施没有适宜空间作为临时隔离室，只能拉上屏风以示阻隔老人的照料生活区；A3采用分室隔断小房间，零散设置文娱活动用房，不但空间氛围单一且难以应对分时段、多类型活动的展开（图7a-c）。

图7 调研对象现状

3.3 空间共享的潜力资源

调研对象选点较为孤立，与专业养老机构的层级关系薄弱，且所在社区内存在大量尚未合理利用的潜力资源，可以进行养老功能的微调和扩展。如代号A6内老人家食堂一般在中午或晚餐时间开放，非用餐时段闲置；A4与幼儿园以室外场地相连，老人在接送孩子上下学后通常前往设施参与活动；A8所在社区的老人活动中心偶尔组织老人排练歌舞且室内空间利用率较低；A2和A7虽然分别与党群服务中心和医疗资源联合建设，但由于没有协调好附加养老功能与原公共设施的布局关系，造成功能配置不合理，照护不便（图7d-h）。

4 嵌入型持续照护社区设施空间配置策略

4.1 设施单元

结合图5与图6得到的四类人群服务偏好与权重，参照《社区老年人日间照料中心建设标准》、《老年人照料设施建筑设计标准》以及《养老机构医务室基本标准（试行）》[15]中的用房设置，提出访问共享型、日间照料型、照料康复型与医疗护理型四种典型设施类型，并分析其功能构成（表4）与空间关系（图8）。

图8 设施单元空间关系

表4 设施单元功能构成

访问共享型设施主要针对健康自理型老人，以提供配餐、助浴助洁、家政维修等上门服务或老人自主前往设施参与社区活动为主，氛围较开放。由于设施主要承担日间到访式服务且停留时间较短，所以通常以多功能的餐饮、文娱休闲类公共空间为核心，不设助浴间和洗衣房。开放式的休息区常与文娱活动用房联合布置，或与餐厅兼用，作为地域内的共享空间。

日间照料型设施主要针对生活不能自理的轻度失能老人，白天送至设施接受生活照料而晚上接回家中。设施主要设置日托休息室、康健空间及选择性布置文娱休闲空间。与访问共享型设施相比，侧重于老人间隔式的日间服务，所以相对开放的休息空间变为了独立休息室，私密性较强。由于老人不在设施中留宿，故以设立公用卫生间为主，选择性的设置洗衣房和助浴间。

照料康复型设施主要服务于介助和介护型老人，强调康复护理及长短托照料，为子女提供喘息服务或为术后康复期的老人重塑健康状态。由于设施主要提供康复性质的过夜服务，所以保健康复用房相对利用率更高，且可选择性的布置治疗室和处置室。护理居室往往结合起居厅或餐厅和护理站形成照料组团，可以考虑将部分居室用于失智老人的照护，并与室外活动场地相连。

医疗护理型设施主要为重度失能老人提供长期全托护理，可以考虑与社区卫生服务中心等医疗机构联合设置，形成绿色通道，护理站则与设施内的治疗室等医疗空间结合布置。由于入住老人大多长期卧床，所以医疗保健和托养照料空间为必设功能，而文娱休闲类空间则可选择性设置或不设。设施以照料护理区为核心，建议设置居室卫生间，而公共活动空间占比小且不对外开放，以康体活动为主。

4.2 弹性组织

面对前文调研中常见的设施运营能力、突发情况、老人托养需求和使用方式变更引发的可变需要，设施单元内的住宿、公共、医疗等空间不但要满足设计初始的具体使用需求，而且要进行适宜且弹性的预设计和灵活组织以应对动态可变。可利用设施空间的可转换性弥补运营能力的不足，在闲暇时提供多样化的便民服务或分时期升级功用，利用营利完善功能；通过特定排布日后可拓展使用的空间，应对突发情况和托养需求的变化：如居室阳台以随时拆卸的活动隔板相连接、预留家属探望室并设立独立入口等方式实现平疫转化，以灵活的套型划分、活动空间结合贮藏室排布、照料单元变更医务空间等组织形式满足动态托养需求；利用可分可合的护工管理方式以及服务相似和可分时利用空间的功能复合性应对使用方式的变化，实现老人高效护理与空间多功能兼用（表5）。

表5 设施单元空间组织推导

4.3 整合植入

结合天津社区调研潜力资源的类型与特点，提出医养结合、全龄共享、文娱结合与生活服务型整合配建方式，以可共用整合的空间分别与适宜的设施单元类型相匹配。在空间植入的方式上，将可共享服务的设施单元与潜力资源在地域内临近布置进行区域式整合，或将两者以附加功能相联系进行拼接式整合，亦或改造资源对象进行更新式整合，以及设施单元自身采用软隔断或分时利用的方式进行划分式整合（图9）。在规划布局上，结合天津规范与生活圈的概念，提出15min街道级—10min片区级—5min社区级的配建层级与规模控制9)（表6）。社区综合养老服务中心作为过渡与中心枢纽，与养老机构协调运行并为设施单元提供服务与人员支撑，打造生活圈连锁式布局。

图9 设施单元整合配建方式

表6 设施单元层级分布

结语

提供持续照护的适老化社区建设是实现居家养老为主线、社区照护为依托的关键环节。本文从嵌入式养老的发展及其与城市住区的关系角度，重新思考本土CCRC的构建方式，提出嵌入型持续照护社区养老模式。并以天津中心城区老人持续照护需求出发，尝试从设施类型、组织方式、建设模式层面创建老人持续照护的物质空间。目前，文中所提出的四种设施分类，旨在为满足老人共性服务诉求提供参考，未来的研究中将进一步细化老人性别、职业、行为活动等多因素的个体差异性需要。与此同时，老人持续照护的社区建设离不开成熟完备的长期照护服务体系的发展与政策支撑，且与资金投入甚至民间资本的介入息息相关，仍需业界进一步探索实践，以有效应对老人持续照料危机。

图、表来源

图1～6、8～9：作者绘制；

图7：作者拍摄；

表1～6：作者绘制。

注释

1）国家通过福利彩票筹措和社会投资的方式，资助社区养老设施建设。

2）老年人生活照料设施指社区托老所和老年人日间照料中心。

3）日本版CCRC，即生涯活跃社区（生涯活躍のまち），以居住、照料、活跃的生活要素加之迀移要素形成“3+1”的社区组构。空间上，以小规模、高密度的设施单元和社会化服务扎根于社区，协同地域介护体系与地方移居政策，形成区域综合养老照护网络，呈现地域密着式特点。笔者归纳为“地域高密度持续照护系统”，分为卫星型、资源整合型及活力共享型三种。

4）参照天津《社区嵌入式养老服务规范》中的建议规模。

5）天津《关于建设老年日间照料服务中心（站）的实施意见》要求设≥150m2的照料站或≥300m2的照料中心，布置休息室、配（就）餐室（含阅览室）、文体活动室、健身康复室、医疗保健室、老年人学校（课堂）。

6）服务细项：托养照料（上门、住宿）、膳食（堂食、配餐）、清洁（理发、助浴/厕/洁）、医疗护理（注射输液、开/换药、健康检测、诊疗/绿色通道）、保健康复（肢体训练、理疗按摩、记忆恢复、术后护理）、文娱休闲（书画、讲座、电脑网络、棋牌）、精神慰藉（心理咨询）和委托咨询（陪同就医/服务咨询）。

7）将“根本不需要、偶尔需要、一般、需要、非常需要”与老人61～65、66～70、71～75、76～80和≥81岁的年龄区间赋值1～5，当聚类类别为4时，分项呈现显著性(sig＜0.05）。

8）数据经检验KMO＜0.6，适合主成分分析法。

9）《城市居住区规划设计标准（GB50180-2018）》提出5min与15min生活圈分别配建350m2～750m2的日间照料中心（托老所）与7000m2～17500m2养老院，结合注释4，确定设施规模。