沙库巴曲缬沙坦钠在急性心肌梗死患者中的疗效和安全性

刘房春 何东旭 张健

泰达国际心血管病医院心内科（天津 300457）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是严重威胁人类生命健康的心血管疾病，目前最有效的治疗方式是急诊冠状动脉介入治疗（percu⁃taneous coronary intervention，PCI）。大约17.5%的AMI患者PCI术后发展为心力衰竭［1］，一旦发展为心力衰竭［2］，死亡风险将增加1.5倍。沙库巴曲缬沙坦钠可同时抑制内啡肽酶和肾素-血管紧张素⁃醛固酮系统的激活，改善心衰患者预后。PARADIGM⁃HF和PIONEER⁃HF 研究证实在慢性稳定心力衰竭、射血分数降低及急性失代偿心衰患者中沙库巴曲缬沙坦钠改善预后优于依那普利［3-4］。然而，急性心肌梗死患者早期使用沙库巴曲缬沙坦钠是否能抑制心室重构、延缓心衰发生及改善临床预后尚未被证实。本研究比较沙库巴曲缬沙坦钠与传统的血管紧张素转化酶抑制剂（雷米普利）在接受急诊PCI 治疗AMI 患者中一级预防的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年1⁃12月在泰达国际心血管病医院住院接受急诊冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者348 例，其中男279 例，女69 例，年龄29～75 岁，平均（58.06 ± 11.01）岁。根据术后是否口服沙库巴曲缬沙坦钠分为观察组（165例）和对照组（183 例）。急性心肌梗死诊断标准参照急性心肌梗死的第四次定义［5］。排除标准：既往心力衰竭及心肌梗死病史患者；既往冠脉支架及冠脉搭桥手术史患者；合并心脏瓣膜病、先天性心脏病、感染性疾病、风湿免疫疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、血液系统疾病、甲状腺功能亢进以及临床资料不全患者。本研究已通过本院伦理委员会审批。观察组糖尿病患者比例高于对照组（37.6%vs.22.4%，P=0.002），其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups 例（%）

1.2 治疗方法 两组均给予常规治疗（抑制血小板聚集、他汀、硝酸酯类等药物），入院后24 h内，观察组患者在常规治疗基础上给予沙库巴曲缬沙坦钠片（规格50 mg，Novartis Pharma Stein AG，国药准字：J20190001），初次服用剂量25 ～ 50 mg/次，2 次/d，逐渐增加至最大耐受剂量100～200 mg/次，2 次/d。入院后24 h 内，对照组患者在常规治疗基础上给予雷米普利（规格5 mg，昆山龙灯瑞迪制药有限公司，国药准字：H20030723），2.5～5 mg/次口服，根据患者血压情况逐渐增加至5 ～ 10 mg/次，1 次/d。均治疗至随访时。

1.3 观察指标 收集入选患者一般资料［包括年龄、性别、吸烟史、体质量指数（BMI）、高血压、糖尿病等］、入院时心率和收缩压、实验室检查指标（肌酐、肌钙蛋白）、梗死相关血管、D⁃to⁃W 时间、术前及术后随访期间超声心动图结果（左心室收缩末期内径、左室舒张末期内径及射血分数）、出院用药情况、不良反应发生情况（咳嗽、症状性低血压、血管性水肿、高钾血症、肾功能异常）及不良事件发生情况（死亡、卒中、心力衰竭、心绞痛发作）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件处理数据和分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布表示为均数±标准差，比较行t检验；不符合正态分布计量资料表示为M（P25，P75），比较行非参数Mann⁃WhitneyU检验；采用MedCalc 软件Kaplan⁃Meier 法绘制生存曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标的比较 治疗前两组患者LVESD、LVEDD，LVEF 指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。平均随访（20.46 ± 3.58）周，观察组和对照组LVESD、LVEDD 指标比较均明显降低，LVEF明显升高（P＜0.05）。且治疗后观察组LVESD、LVEDD明显低于对照组（P＜0.05），LVEF高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能指标的比较Tab.2 Comparison of cardiac function indexes after treatment between two groups ±s

表2 两组患者治疗前后心功能指标的比较Tab.2 Comparison of cardiac function indexes after treatment between two groups ±s

组别观察组对照组t 值P 值LVESD（mm）治疗前40.17±2.92 40.48±3.48 0.930 0.353治疗后35.46±1.90 38.83±3.77 10.673＜0.001 LVEDD（mm）治疗前55.45±2.52 55.79±3.45 1.045 0.297治疗后50.64±2.16 53.17±1.57 12.336＜0.001 EF（%）治疗前52.35±7.29 52.87±5.32 0.758 0.449治疗后58.21±5.69 52.87±5.32 2.101＜0.001

2.2 两组患者不良反应发生情况 两组患者无症状性低血压、血管性水肿、肾功能异常、高钾血症等不良反应发生。

2.3 两组患者随访期内不良事件发生情况比较观察组随访期内发生死亡1 例，心绞痛3 例，心力衰竭10 例，未出现卒中，不良事件总发生率为8.49%；对照组发生死亡1 例，心绞痛5 例，心力衰竭25例，未发生卒中，不良事件总发生率为16.94%。两组随访期间不良事件发生率比较差异有统计学意义（P=0.019）。见表3。Kaplan⁃Meier生存曲线也显示观察组不良事件的发生率明显低于对照组。见图1。

表3 两组患者随访期内不良事件情况发生的比较Tab.3 Comparison of adverse events between the two groups during the follow⁃up period cases 例（%）

图1 两组患者Kaplan⁃Meier 生存曲线Fig.1 Kaplan⁃Meier survival curves of the two groups

3 讨论

随着介入技术的发展，急诊PCI 治疗可以早期开通梗死相关动脉，减少梗死面积，显著降低AMI患者短期病死率。但是心肌梗死后神经内分泌激活、炎症反应损伤及氧化应激引起心室重构，导致心力衰竭发生，严重影响患者的生活质量及预后。因此，在心梗早期抑制心室重构，可以延缓心衰的进展，降低患者再住院率及病死率，提高生活质量。目前血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可明显改善急性心肌梗死患者心功能并且提高其生存率［6］。临床研究表明沙库巴曲缬沙坦钠可以改善心衰患者的心室重构和提高生活质量，减少住院和死亡风险［7-8］。沙库巴曲缬沙坦钠是一种抑制脑啡肽酶和血管紧张素受体的双重抑制剂，能够抑制脑啡肽酶的活性，同时抑制肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统［8］。缬沙坦可以抑制血管紧张素Ⅱ受体，从而减少去甲肾上腺素释放而引起血管、心肌收缩，减轻血管内皮增生和减少钠水潴留及醛固酮分泌。而且还可以抑制心肌细胞增生延缓心衰进展。EVALUATE⁃HF 和PROVE⁃HF 研究［9-10］进一步表明沙库巴曲/缬沙坦对心脏重构的抑制作用高于ACEI。

指南和共识指出急性心肌梗死患者在无禁忌证的情况下尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂［11］。既往沙库巴曲缬沙坦在急性心肌梗死患者急诊介入术后应用的研究数据相对较少且多数以合并衰竭为主［12⁃13］。沙库巴曲缬沙坦主要适应证是心衰患者，本研究将适应证前移，旨在急性心肌梗死患者急诊介入术后出现心衰前先缩小心室容积，减少心室重构，降低心衰的发生率，从而提高患者生活质量。本研究发现，平均随访（20.46±3.58）周内，观察组和对照组LVESD、LVEDD 指标比较均明显缩短，LVEF 明显升高。且观察组LVESD、LVEDD 明显低于对照组，LVEF 高于对照组，差异具有统计学意义。该研究提示AMI 后早期应用沙库巴曲缬沙坦钠可以抑制左心室扩张，防止心室重塑，提高射血分数，改善心功能。这与WANG 和XIONG 等［14-15］发表的Meta 分析结果相一致。REZQ 及DOSHI 等［13，16］研究也发现早期应用沙库巴曲缬沙坦钠可以改善急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 术后的心室重构。本研究还发现，随访期间，观察组不良事件发生率低于对照组，这进一步提示沙库巴曲缬沙坦钠能改善患者心功能，降低不良事件的发生率，改善患者预后，与国内外的研究报道相一致［17-18］。

综上所述，在急性心肌梗死患者急诊PCI 术后早期应用沙库巴曲缬沙坦钠可以更好改善心室重塑、预防心衰发生，改善患者临床预后。但是本研究为回顾性研究，样本量较小，尚需多中心、大样本、随机前瞻性研究进一步证实其效果，为临床诊疗提供循证医学证据。此外，本研究主要是针对急诊PCI 术后心肌梗死患者，但是其结果不能适用于所有心肌梗死患者，需要更大的前瞻性随机试验期待着来证实本研究结果。