基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识(2022)

刘子嘉，张 路，刘洪生，仓 静，王天龙，闵 苏，陈丽霞，陈 伟，李单青，黄宇光中华医学会麻醉学分会“胸外科手术预康复管理专家共识”工作小组

中国医学科学院北京协和医院 1麻醉科 2康复医学科 3胸外科 7临床营养科，北京 1007304复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 2000325首都医科大学宣武医院麻醉手术科，北京 1000536重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016

加速术后康复(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是近20年来外科领域最重要的新进展和新趋势[1]。预康复着眼于术前阶段，通过运动、营养、心理、贫血筛查、内科疾病诊疗优化等干预措施增强患者的心肺功能储备，使其更好地承受随之而来的手术应激创伤过程。预康复是ERAS管理的启动环节和重要的优化措施[2]。近年来，多模式预康复可改善患者围术期功能状态、促进术后恢复的临床研究证据不断涌现，诸多国内外ERAS指南在更新版中均增加了预康复相关内容，或提高了其证据等级[3- 4]。2021年发布的《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》总论及分论中，均将预康复作为ERAS管理的重要环节推荐或强烈推荐[5- 6]。

胸外科手术，是最适宜也是最早应用预康复管理的手术之一。已在肺部手术及食管手术中证实，预康复可提高患者围术期功能状态和预后[7- 8]。然而，因缺乏预康复管理临床规范，在实践中预康复的执行率仍较低，且存在较多不确定与争议之处。因此，中华医学会麻醉学分会委托ERAS学组专门成立了 “胸外科手术预康复管理专家共识” 工作组，组织专家制定了此共识，旨在为安全有效地实施胸外科手术预康复管理提供科学指导与帮助。

1 共识制订方法

本共识编写组由ERAS学组及顾问组成员、胸外科专家、营养学专家及康复医学专家等共同组成。对基于ERAS的胸外科手术预康复相关内容进行文献检索与筛选评价，检索数据库包括MEDLINE、EMBase、Cochrane、中国知网、万方数据知识服务平台和维普中文期刊服务平台，检索关键词包括：prehabilitation、enhanced recovery after surgery、exercise training、nutritional therapy、inspiratory muscle training、frailty、function capacity、thoracic surgery、预康复、加速术后康复、快速康复外科、运动训练、营养治疗、吸气肌训练、衰弱、功能状态、胸外科手术等，检索时间为建库至2022年2月28日。采用自由词和关键词相结合的方式进行检索，共获得相关文献327篇，阅读文献摘要和/或全文，最终纳入符合本共识主题的文献86篇。基于循证医学证据，本共识经两轮专家讨论，初步形成了共识意见阐述的问题及推荐方案；全体专家对推荐方案进行讨论及投票，进一步对详细方案进行修订，并经核心专家组成员审阅后定稿。投票分为5个等级：1级，完全赞同；2级，大部分赞同，稍有保留意见；3级，基本赞同，有一定保留意见；4级，不赞同，有较多保留意见；5级，完全不赞同。推荐强度根据专家的投票结果分为强烈推荐、一般性推荐及弱推荐3个等级。其中，“强烈推荐”要求1级票数达80%及以上； “一般性推荐”要求1～2级总票数达80%及以上；“弱推荐”要求1～3级总票数达80%及以上；未能达到“弱推荐”的方案修改后进行第二轮投票，仍未达标准将不作为推荐方案。

2 胸外科手术预康复适用范围

2.1 适用于预康复的胸外科手术类型

推荐意见1

择期与限期胸外科手术(包括开胸及胸腔镜手术)均适宜在术前开展预康复管理，具体术式包括肺大疱切除术、肺减容术、肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、袖式肺叶切除术、全肺切除术、食管癌根治术、食管裂孔疝修补术、食管平滑肌瘤切除术等。(强烈推荐)

肺癌是全球范围癌症相关死亡的主要原因[9]，因此肺部手术主要以肿瘤手术为主。常见的术式包括肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术及袖式肺叶切除术，往往同时行纵隔淋巴结清扫术或采样。其他常见的肺部手术包括肺大疱切除术、肺减容术等。依据手术切除范围和方式不同，除肺隔离症患者外，几乎所有肺部手术后第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in first second，FEV1)和肺一氧化碳弥散量(diffusion lung capacity for carbon monoxide, DLCO)均会出现不同程度的下降。胸外科术中通过肺隔离技术实现单肺通气，非通气侧肺组织在术中不可避免地会受到牵拉损伤，而通气侧肺由于术中单肺机械通气容易造成肺容量伤，同时通气侧肺术后肺泡内炎性介质增加[10]，均可能进一步损伤肺功能，造成术后早期呼吸功能低于预计。因此，择期与限期胸外科手术均有必要进行术前预康复锻炼，提升患者呼吸功能储备。食管癌患者术前多伴有营养不良及贫血，术前预康复是改善患者术前营养状态和围术期预后的关键措施[11- 12]。

胸腔镜微创术式，包括单孔胸腔镜手术、机器人辅助微创手术等，可减少手术创伤，加快术后康复，符合ERAS管理的需要，对于微创手术仍推荐术前通过预康复优化功能状态。预康复在纵隔手术、气管手术及肺移植手术中的研究极少，本共识中暂未涉及相关内容。

2.2 适用于预康复的胸外科手术人群

推荐意见2

所有行择期与限期胸外科手术的患者均可进行预康复，尤其对于老年、基础功能状态差、营养不良及手术切除范围大的患者。(强烈推荐)

预康复适用于所有拟行胸外科手术患者的术前优化，尤其对于既往功能状态低下、营养不良的老年和衰弱患者，预康复的获益更显著[13]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)在老年肺癌患者中常见，导致一部分肺癌患者由于肺功能受损，无法接受最为有效的手术治疗。预康复可有助于增加此类患者的功能残气量(functional residual capacity，FRC)，为更多患者争取手术机会，降低术后并发症，提高生存率[14]。预康复对于青年、既往无合并症患者的获益仍有待进一步研究。

对于预计手术肺组织切除多、既往曾行其他肺叶或亚肺叶手术的患者，术前预康复优化呼吸功能的意义尤为重要。正在进行新辅助治疗的患者，预康复可提高患者对化疗的耐受性，减少化疗过程中的功能下降。

在进行预康复前需对患者进行系统评估。对于存在严重心脑血管疾病、严重骨关节疾患及跌倒风险较高的患者，建议谨慎开展运动训练，最好在医疗机构(包括社区医院)医护人员的监督下进行。

3 胸外科手术预康复推荐时间

推荐意见3

胸外科手术的预康复时间以术前2～4周为宜。不推荐因执行预康复计划而推迟肿瘤手术4周以上。但若从决定手术至开始手术时间不足2周，也应尽可能进行预康复。(强烈推荐)

预康复时间自手术医生与患者共同决定手术至术前1日。此时期内，一方面患者需要完善术前检查与评估；另一方面，与术后阶段相比，患者生理和心理状态均更平稳，多数患者具有积极为手术准备的主动性，因此客观及主观因素均有利于预康复的开展。

既往研究多推荐胸外科手术施行4周以上的预康复锻炼，4～8周甚至更长时间的预康复有利于提高峰值摄氧量(peak oxygen uptake, VO2peak)，增加骨骼肌肌力，加快术后康复，降低呼吸系统并发症，改善远期预后[15]。预康复时间过短可能无法达到理想的效果，但因预康复而延迟手术存在肿瘤进展及分期升级的风险[16]，同时预康复的周期过长也可能降低患者的依从性，增加术前焦虑的风险。加拿大一项针对非小细胞肺癌预康复的相关研究结果表明，患者自决定手术至实施手术目标时间为28 d的治疗策略不会增加肿瘤分期升级风险，且不改变患者的远期预后[17]。因此，综合考虑预康复的有效性、手术的紧迫性、患者的依从性以及术前检查、临床运转等客观因素，建议预康复的时间以术前2～4周为宜。

对于确诊或疑诊恶性肿瘤的患者，除非患者需要通过预康复改善呼吸功能或营养状态后才能耐受手术，不推荐为执行预康复方案推迟手术4周以上。但即使从决定手术至手术时间不足2周，也应充分把握术前优化时机，立即开始预康复管理，设计合理高效的方案。研究证实，术前7 d呼吸训练结合高强度有氧运动的预康复方案，仍可改善老年患者肺部手术预后，减少住院时间[7]。

4 预康复前综合评估

推荐意见4

预康复前必须对患者进行综合评估，包括一般状态评估、肺功能评估、身体适能评估、营养评估、心理评估等。(强烈推荐)

制定预康复方案前，必须对患者进行全面的综合评估，包括一般状态、肺功能、身体适能、营养、心理、睡眠及认知评估等，以便对患者进行风险分层，用以制订个体化、有选择和侧重的安全预康复方案。动态评估的结果亦可作为评估预康复效果的依据。

4.1 一般状态评估

推荐意见5

一般状态评估建议在门诊决定手术时即进行，包括患者年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、合并症及其治疗情况、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级等，对患者进行初步危险分层。(强烈推荐)

在门诊决定手术后，即可对患者进行预康复宣教。宣教前，对患者进行初步评估，包括BMI、是否吸烟、合并症(高血压、糖尿病、心脑血管疾病、COPD、外周血管疾病、骨关节疾病等)及治疗情况、ASA分级，同时结合年龄、手术类型和手术的紧急程度，对患者进行初步危险分层，并制订预康复计划。对于满足年龄<70岁、BMI 17.5～28 kg/m2、ASA分级1～2级3个条件的低危患者，排除肺功能障碍或营养不良风险，可考虑采用自主家庭预康复模式，借助跟练视频、远程医疗、手机小程序等多种模式实现。中高危患者需进一步评估，包括患者的身体适能、心理及认知状态等，以制订个体化预康复方案。合并心脑血管疾病、心律失常(包括放置起搏器患者)、糖尿病(特别是血糖控制不佳患者)、外周血管疾病的患者，还应评估其合并症的严重程度，包括超声心动图等，必要时请专科医师会诊，优化围术期用药与治疗。

4.2 肺功能评估

推荐意见6

术前应对患者进行肺功能评估，术后预计第一秒用力呼气容积(predicted postoperative forced expiratory volume in first second, ppo FEV1)和术后预计肺一氧化碳弥散量(predicted postoperative diffusion lung capacity for carbon monoxide, ppo DLCO)占预测值的百分比是术前肺功能评估的重要指标。(一般性推荐)

考虑行胸外科手术的患者应测量FEV1和DLCO，用于术前肺功能评估[18- 19]。ppo FEV1和ppo DLCO是术后并发症及死亡最重要的预测指标[20]。按照计算公式，ppo FEV1=术前FEV1×(术后剩余肺段/总肺段)[21]。考虑到肺组织对整个肺功能的贡献存在差异，对于拟切除的肺叶/肺段既往存在病变的患者，此公式可能低估ppo FEV1；反之，对于拟保留的肺组织既往存在病变的患者，ppo FEV1可能被高估。采用定量放射性核素灌注扫描测量值预测则更为准确，ppo FEV1=术前FEV1×(1-y/z)z，y=拟切除的有功能或通畅肺段的数量，z=有功能肺段的总数[18]。将ppo FEV1与患者的FEV1预测值相比，可得到ppo FEV1占预测值的百分比。以同样的方法可计算ppo DLCO占预测值的百分比。可根据ppo FEV1或ppo DLCO占预测值的百分比，评估患者风险和所需的进一步优化方案[22- 23](表1)。

表1 胸外科手术患者术前肺功能风险评估分级

除肺功能评估通气换气功能外，血气分析可提供肺内气体交换的信息。需要注意的是，动脉血气并未被证实为预测肺切除术后并发症或死亡的重要指标。尤其当拟切除的肺组织区域中存在部分或完全支气管阻塞时，肺切除术后患者的通气-血流比反而可能得到改善。

4.3 身体适能评估

推荐意见7

围术期身体适能评估对预康复方案制订和效果评估均具有重要的应用价值。建议对中高危患者进行心肺适能及肌肉适能评估，多种患者生活状态的主观问卷也可用于评估围术期功能状态。对高龄或疑为衰弱患者建议进行衰弱量表及躯体功能评估。(强烈推荐)

4.3.1 心肺适能评估

推荐意见8

建议采用运动测试评估心肺适能。术前6 min步行距离(6 minutes walking distance，6MWD)不足400 m、ppo FEV1或ppo DLCO<30%预测值患者建议行心肺运动试验。(一般性推荐)

心肺适能是指身体摄取氧气及利用氧气的能力，心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是评估心肺适能的金标准。CPET是一种无创、耐受性良好、可定量反映心肺适能的评估方法，可为有氧运动训练的安全性和最佳强度提供信息及依据。摄氧量以单位mL/(kg·min)表示，当运动负荷增加，摄氧量不再增加而形成平台时量，称为最大摄氧量，代表人体摄氧能力的极限水平。实际工作中大部分患者不能达到最大摄氧量，更多采用VO2peak。无氧阈(anaerobic threshold，AT)是指运动负荷增加到一定程度后，有氧代谢产生的能量不足以满足需求，需要无氧代谢参与时所对应的摄氧量。目前普遍认为VO2peak>20 mL/(kg·min)时，患者围术期发生并发症的风险较低；预计术后峰值摄氧量(predicted postoperative peak oxygen uptake，ppo VO2peak)<10 mL/(kg·min)的患者，不建议行肺叶切除手术[22]。有证据表明，VO2peak及AT与非小细胞肺癌术后5年生存率相关[24]。

CPET需要专业设备和人员，一般患者推荐进行简易运动试验，如6 min步行试验、爬楼梯试验、递增穿梭步行试验等。6 min步行试验操作有标准规范可依，无需特殊设备，简便易行，耐受性好，且更能反映日常活动能力。目前认为6MWD不足400 m是术后并发症的高危因素[25]。爬楼梯测试和递增穿梭步行试验也是常用的粗略估计患者心肺适能的方法，但目前将二者应用于术前风险评估的高质量研究尚少。建议6MWD<400 m、ppo FEV1或ppo DLCO<30%预测值的高危患者行CPET，可更为精确地评估其VO2peak及AT。

4.3.2 肌肉适能评估

推荐意见9

肌肉适能评估可提供力量训练强度依据并预测力量训练效果,包括最大吸气压(maximum inspiratory pres-sure，MIP)、最大呼气压(maximal expiratory pres-sure, MEP)、握力、股四头肌肌力评估等。(一般性推荐)

肌肉适能包括肌肉力量与肌肉耐力。肌肉力量是竭尽全力进行抵抗阻力活动的能力，肌肉耐力是肌肉承受某种负荷运动时可重复次数和可持续时间的能力。人体肌肉适能不仅是保持日常生活独立性和进行各项身体活动的基础，也是手术应激时维持内稳态的重要储备。高龄患者肌少症评估有助于评价患者能否耐受食管手术[26]，肌少症也证实与非小细胞肺癌不良预后相关[27]。

肌肉适能的评估有助于为力量训练运动强度提供依据；也可预测力量训练改善综合功能的程度。例如对于呼吸肌无力患者，改善核心肌群力量后，呼吸功能可能得到显著改善。肌肉适能评估包括MIP、MEP、握力、股四头肌肌力等。MIP和MEP可通过便携式肺功能检测仪测定，分别反映全部吸气肌/呼气肌的综合吸气/呼气力量，与吸气动力及咳嗽有效性相关。握力可使用弹簧式握力计测量，使用优势手或双手分别最大力量等距收缩，至少测量2次，选取最大读数。男性<28 kg、女性<18 kg为力量下降。股四头肌肌力可采用徒手肌力检查、等长测力计、等张肌力检查进行评估。

4.3.3 功能状态评估量表

推荐意见10

患者日常活动耐量和生活状态主观问卷也可用于围术期功能状态评估。(一般性推荐)

代谢当量(metabolic equivalent，MET)是指运动时的代谢率与安静时代谢率的比值，是临床最常用、最简便的主观功能状态评估，1 MET代表静息时的能量消耗，约等于耗氧量3.5 mL/(kg·min)。日常生活和工作中常见的体力活动与MET数值的对应关系如表2所示[28]，>10 MET为低风险，4～10 MET为中风险， <4 MET为高风险。高危患者应在专业人员的指导下进行预康复。此外，亦可通过患者自评问卷进行主观功能状态评估。目前常用的围术期功能状态评估量表包括杜克活动状态指数(Duke activity status index，DASI)和世界卫生组织残疾评定量表2.0版 (World Health Organization disability assessment schedule 2.0，WHODAS 2.0) 等。DASI是一种自我评价调查问卷，拥有良好信效度，可对VO2peak进行粗略估算，为术前评估提供简单的筛查工具，预测术后不良事件的发生，指导围术期管理[29]。WHODAS 2.0是一种整体健康状况测量工具，涵盖多种语言版本，具有跨文化适用性，包括患者自评、监护人评定和检查者评定量表[30]。社区老年人健康活动问卷(community healthy activities model program for seniors，CHAMPS)、简明健康状态量表(36-item short form survey，SF- 36)也可用于评估择期手术围术期功能状态[31- 32]。

表2 常见体力活动对应的MET值[28]

4.3.4 老年及衰弱患者评估

推荐意见11

对老年或疑为衰弱患者应进行衰弱量表、躯体功能及跌倒风险评估。(强烈推荐)

衰弱是增加老年人术后并发症和死亡率的重要危险因素[33- 34]。衰弱评估工具众多，在评估领域(认知、共病和身体功能)、信息来源(直接评估、自我报告和电子健康记录)、评估时长、评估地点(门诊/住院/电话评估)等方面各有特点，目前尚无金标准，尤其对于准备接受胸外科手术的老年人群。Fried 表型(Fried phenotype，FP)量表常用于老年患者的术前评估，是目前应用最广泛的衰弱量表之一[35]。FP量表简单易行，包括非自主体质量下降(4.5 kg/年)、自我报告的疲惫、虚弱(握力下降)、缓慢的步行速度和低体力活动，符合一项衰弱指标计1分，计分范围为0～5 分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3分及以上为衰弱状态[36]。也有研究发现，mFI(modified frailty index)、 CFS(clinical frailty scale)、PFP(physical frailty phenotype)、RAI-C(clinical risk analysis index)这4种评估工具在预测衰弱患者术后并发症、住院时间、术后死亡率方面较优[37]。衰弱患者是预康复最主要的目标受益人群，优化衰弱患者围术期管理正逐渐成为ERAS管理的热点[38]。

对于衰弱及老年患者，建议行躯体功能评估，进一步评估风险和预康复效果，包括6 m步行速度、5次起坐时间、简易体能测量表、起立-行走计时测试(timed up and go test，TUGT)等。6 m步行速度测定最为简易，记录患者从移动开始以正常步速行走 6 m 所需时间，中途不加速不减速，测量2次记录平均速度；5次起坐时间测定方法为双上肢胸前交叉，以最快速度在高约43 cm椅子上完成5次起坐所需要的时间。步速< 1 m/s、5次起坐时间≥12 s提示躯体功能下降。此外，推荐对高龄患者术前行TUGT评估[39]。受试者从带有扶手的座椅(座位高约45 cm；扶手高20 cm)上起身站起，以正常速度步行3 m并在地面上绕障碍物回转，再返回并再次坐下，记录从开始起身至完全坐下所需的时间，>12 s提示跌倒风险高。

4.4 营养评估

推荐意见12

术前应常规对患者进行营养风险筛查。(强烈推荐)

食管癌是体质量减少和营养不良发生率最高的肿瘤，可高达80%。营养评估和支持是食管癌手术预康复管理的重要环节。临床常见的营养筛查工具包括营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、营养不良通用筛选工具(malnutrition universal screening tool，MUST)和主观全面评估(subjective global assessment，SGA)工具[40]。NRS 2002应用最为广泛，包含疾病严重程度评分(手术类型)、营养状态低减评分(体质量、BMI、进食情况)、年龄评分。NRS 2002≥3分提示患者有营养不良的风险。6个月内体质量减少>10%～15%、BMI <18.5 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L(与肝肾功能异常无关)中符合一项以上的患者，需进行营养干预[40]。2019年，欧洲ERAS学会发布的《食管切除术促进术后康复指南》中，强调对食管癌患者术前进行营养评估，分层制订营养诊疗计划，并进行营养干预与监测(表3)[11]。

表3 食管癌手术患者术前营养危险分层与临床对策[11]

4.5 心理、睡眠与认知评估

推荐意见13

术前应对患者进行心理状态和睡眠评估，并对老年患者进行认知功能评估。(强烈推荐)

恶性肿瘤或慢性病患者术前常存在焦虑或抑郁，可采用医院焦虑抑郁量表 (hospital anxiety and depression scale，HADS)评估患者心理状况，A为焦虑评分，D为抑郁评分，评分8分及以上为焦虑抑郁可疑患者[41]。胸外科手术患者住院期间(特别是手术前一天)睡眠质量显著降低，将增加术后发生谵妄的风险[42]，并影响术后3个月内的睡眠质量。可采用通用睡眠障碍量表(general sleep disturbance scale，GSDS)评估患者睡眠状况[43]。对于老年患者，应重视认知水平评估，目前临床中应用的评估量表较多，其中简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)应用最为广泛，但内容较为复杂[44]。近年来Mini-Cog简明认知筛查评分常用于老年患者围术期认知的评估，该评分无需专业的评估量表，包括记词和画钟试验，2 min即可完成，Mini-Cog 评分低于3分者为认知功能缺损或痴呆，出现围术期谵妄、认知障碍等风险较高[45]。

5 胸外科手术预康复具体内容

推荐意见14

制订个体化多模式的预康复方案是胸外科手术预康复的主要内容，应包含戒烟、纠正贫血、有氧运动、抗阻力量训练、吸气肌训练(inspiratory muscle training，IMT)、营养优化及心理支持等方面。(强烈推荐)

对于胸外科手术患者，预康复提供了“从诊断到开始手术治疗期间持续优化的过程”，安全是预康复的基石，有效是预康复的核心，个体化是预康复的关键。目前倡导制订多模式的预康复方案，内容一般包括戒烟、纠正贫血、中高强度的有氧运动训练、阻抗力量训练、IMT、补充优质蛋白为主的营养支持，以及心理支持消除焦虑等，可改善患者围术期功能状态，缩短住院时间，减少术后并发症[46]。

5.1 戒烟

推荐意见15

吸烟增加胸外科手术术后并发症和死亡率，建议术前4周开始戒烟。(强烈推荐)

吸烟与术后并发症风险增加相关，吸烟增加血液中碳氧血红蛋白水平，增加胸外科术后肺部感染、伤口感染、静脉血栓和心脑血管事件风险[47- 48]。肺癌手术前持续吸烟是术后生活质量低和疲劳的危险因素，并降低长期生存率[49- 50]。吸烟对肺部的不良影响在戒烟4周后得到改善[51]。早期研究已表明，吸烟患者在肺切除术后肺部并发症的发生率是不吸烟者和戒烟超过4周患者的2倍[52]。一项针对食管癌患者的研究中，术前戒烟时间越长，术后发生肺部感染和其他并发症的风险越低[53]。由于戒烟早期呼吸道纤毛运动功能恢复过程中分泌物短期内增加，有文献报道需警惕短期戒烟(小于4周)可能导致并发症增加[54]，但无论手术时机如何，都提倡尽早戒烟。理想的戒烟时间尚无公认标准，但4周较合理[55]。常见的戒烟干预治疗包括行为支持，药物治疗和尼古丁替代治疗[56]。

5.2 纠正贫血

推荐意见16

术前贫血增加胸外科手术术后并发症，在预康复管理中，对缺铁性贫血患者首选铁剂补充纠正。(强烈推荐)

术前贫血与术后死亡率及并发症相关[57]，且手术风险随贫血严重程度而增加[58]。 应在术前评估患者是否存在贫血，若存在贫血，建议通过口服或静脉补充铁剂 2～4周纠正，以减少贫血及围术期输血导致的不良反应。巨幼红细胞性贫血患者建议口服VitB12或叶酸。促红细胞生成素治疗和围术期输血与肺癌和食管癌患者临床预后差及长期存活率低相关，不作为贫血治疗的一线选择[59- 61]。

5.3 运动训练

推荐意见17

运动训练的主要内容包括有氧运动训练、抗阻力量训练、IMT。有氧运动训练是预康复运动的基础，抗阻力量训练是重要组成部分，IMT需同以上训练联合进行。(一般性推荐)

运动训练的终极目标是提高患者VO2peak和AT，可通过中心机制(心肺)及外周机制(骨骼肌内的氧利用)来实现。目前研究显示，运动训练可提高肺癌待手术患者的运动能力，显著降低术后肺炎发生和住院时间；尤其对于可能无法耐受手术切除的边缘状态肺癌患者，应考虑采用运动方案[62]。

有氧运动训练、抗阻力量训练、IMT三大模块可改善心肺及肌肉适能，达到优化术前机能状态、促进患者术后康复和更快恢复到日常生活及工作的目的。要达到这一效果，必须依赖运动处方的安全性、完整性、有效性；需要明确规定运动处方的五要素——形式、强度、持续时间、频率、进阶。高危患者应参考评估结果制订个体化处方。

此外，运动练习的目标可能还包括减重、改善既往基础疾病(如神经系统、骨关节系统疾病、慢性疼痛等)所致运动功能障碍、改善平衡和减少跌倒等。

5.3.1 有氧运动训练

推荐意见18

有氧运动训练是胸外科手术预康复的基础，推荐所有预康复患者进行有氧运动训练。(一般性推荐)

有氧运动是全身主要肌群参与的、节律的、恒常的耐力运动，运动负荷与摄氧量呈线性关系。有氧运动训练可通过提高肺活量、改善肺内气体交换效率、提高心输出量、改善肌肉氧摄取能力等提高人体有氧工作能力，有效的有氧训练可显著提高患者的VO2peak。

对于无基础疾病、身体活动活跃的非老年人，可采取普适性的持续耐力训练方案。持续耐力训练包括快走、骑车、游泳、慢跑或蹬椭圆仪、划船机等形式；强度需为中-高强度，可结合心率及主观劳累程度分级(rating of perceived exertion，RPE)而定[63]。建议目标心率为[(220-年龄-基础心率)×70%+基础心率](运动时心率可通过运动手表/手环获得)，Borg评分为13～16分之间(表4)；持续时间为30～60 min，其中包括5 min热身、20～50 min目标强度持续运动、5 min放松；频率为3～5次/周。

表4 改良的Borg评分指标[63]

对患有基础心血管疾患、呼吸系统疾患、慢性骨关节或肌肉疾患、有影响心率疾病/药物使用(如β受体阻滞剂)、肥胖、老年患者等，因心肺功能可能已经受损，出于安全性考虑(心肺及骨关节系统承受能力、跌倒风险等)，需谨慎考虑是否直接采用以上普适性方案。应在掌握患者基础心肺功能的前提下进行训练，必要时可转介心肺物理治疗师，行CPET以精确测定AT，予以患者更安全、有效的个体化运动方案[64]。

此外，高强度间歇训练(high-intensity interval training，HIIT)在预康复领域具有良好的应用前景。HIIT由多组高强度的爆发力训练及随后低强度的恢复训练组成，其原理在于让患者在运动期间摄氧量持续处于较高水平，从而提高代谢水平。与持续耐力训练相比，HIIT可在更短的时间内达到同样的练习效果[65]，这对于不能延迟手术的肺癌患者很有前景，对于食管手术患者的应用仍有待进一步研究。对有基础心肺疾病的患者，HIIT耐受性及训练效果也较好[66- 67]，但该部分患者执行HIIT时需有心肺物理治疗师在场监督，必要时监测运动心电、血压、血氧，以保证训练的有效性及安全性。

5.3.2 抗阻力量训练

推荐意见19

抗阻力量训练是预康复运动训练的重要组成部分。对于高龄、衰弱、久坐、营养不良、慢性心肺疾病等人群，抗阻力量训练尤为重要。(一般性推荐)

抗阻力量训练是指通过身体克服阻力以达到提高肌肉适能为目的的一种运动方式。抗阻力量训练可提高肌肉利用氧气以及做功的能力，有助于提高胰岛素敏感性、维持围术期氮平衡，已证实可提高肿瘤患者的生活质量，缩短术后住院时间，降低肺部并发症发生率[68]。此外，肌肉适能不足可能限制有氧运动训练的实施，对慢性身体机能受损的患者或高龄患者，肌肉适能在提高VO2peak及AT方面可能起到主要作用。

抗阻力量训练形式上可采用弹力带、哑铃、身体自重等方式，需训练到日常动作需要的大肌群，如上肢肌肉群、胸部肌群、背部肌群、腹部肌群、臀部肌群、下肢肌群等，其中慢性呼吸系统疾患强调对上肢肌群进行训练；动作上可采用但不限于坐姿提膝、胸部推举、抗阻扩胸、抗阻伸膝、抗阻分髋、下肢推蹬等方式(图1)；力量训练的强度通常以负荷量最大重复次数(repetition maximum，RM)值表示，以8～15 RM为宜；每组每个动作完成10～12次，每次训练完成2～3组，每组间休息2 min；练习频率为2～3次/周，同一肌群需休息48～72 h再进行下一次练习。需注意力量练习发力时不能屏气，以避免血压升高；建议老年患者多采用坐、卧位进行练习，避免跌倒；练习后若自觉很轻松需提高弹力带强度或哑铃重量。

图1 预康复抗阻力量训练动作示范

5.3.3 IMT

推荐意见20

IMT可增加吸气肌适能储备，需与有氧运动训练和/或抗阻力量训练联合进行。(强烈推荐)

呼吸训练包括以提高胸廓柔韧性、改善不良姿势、转变呼吸模式、提升肺容量、提高吸气/呼气肌功能为目的的一系列练习。术前有效的呼吸练习有利于支气管深部痰液排出，增加呼吸肌力，提高术前呼吸功能储备，减少围术期肺不张和肺部感染等并发症，减少住院时间[69- 71]。

大部分胸外科术后患者出现吸气肌力量下降[72- 74]，因此预康复呼吸训练的核心内容是IMT，以提高吸气肌力量储备。膈肌属于骨骼肌，训练时仍需遵循超负荷、循序渐进的原则。快吸慢呼是最佳训练方式，快吸气时膈肌快肌力量更易得到提高，同时增加肺泡顺应性；慢呼有助于将残气量降至最低。若使用肺功能呼吸训练器类的设备，患者取坐位，放松肩部，首先尽可能呼气，然后通过挡板使用腹式呼吸快速且尽可能深入地吸气。若MIP值已知，初始负荷可设为MIP的30%～50%；若MIP值未知，可从0级阻力开始进行适应。30次/组，1～2组/d。若某一阻力可轻松完成35次吸气，则需增加阻力(如增加1/4圈)。既往有自发性气胸、靠近胸膜的肺大疱及鼓膜病变患者慎用IMT。练习时应优先启动膈肌，注意间歇，避免头晕和吸气肌疲劳。术前单独应用IMT尚未证实可改善近远期结局[75]，建议与有氧运动训练和抗阻力量训练联合进行。

5.3.4 COPD患者运动训练

推荐意见21

肺癌合并COPD患者预康复运动训练前强调进行康复评估。在保证个体化、有效性、安全性的前提下，训练原则基本同无COPD人群。(一般性推荐)

大约70%的肺癌患者合并COPD[76]，此类患者应以长期呼吸康复治疗作为管理的核心组成部分[77]，其中运动训练是基石。制定训练计划前强调康复评估。运动训练前优化支气管扩张剂治疗，可进一步提高运动训练效果。骑行或步行是最常用的运动形式。对于运动受限归因于通气功能障碍的患者，年龄估算目标心率的方法不再适宜。COPD患者有氧运动训练强度可参考峰值负荷30%～80%(如果可能应达到60%以上)、6 min步行试验(平均步速×0.8)、呼吸困难Borg评分、改良Borg评分(13～14，有点用力)来制订，监测训练中血氧饱和度不低于88%。因呼吸困难、疲劳或其他症状而难以达到目标强度或目标持续时间的患者，间歇训练可作为标准训练的替代方案。与有氧运动训练相比，力量训练的氧耗水平和分钟通气量需求更低，引起呼吸困难更少，耐受性更佳。除下肢大肌群外，COPD患者特别强调上肢肌群的练习。IMT推荐用于明显吸气肌无力(MIP<70%预计值)COPD患者的预康复运动训练。除运动训练外，部分患者可能还需要体位引流、主动循环呼吸技术(active cycle of breathing technique，ACBT)、呼气正压(positive expiratory pressure，PEP)、振荡呼气正压 (oscillation positive expiratory pressure，OPEP)等气道廓清呼吸物理治疗，具体可参考《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南(2021年)》[78]。

5.4 营养优化

5.4.1 营养不良干预

推荐意见22

术前应对合并营养风险患者给予干预。(强烈推荐)

对于癌症患者，营养不良和肌肉质量下降可导致患者预后不良[79]。体质量减少的程度直接关系到食管癌患者的总生存率[80]。术前营养干预是食管癌手术预康复的重要内容。此外，严重营养不良和体质量减少也是肺部手术术后并发症和死亡率的独立危险因素[81]。虽然尚未证实优化术前营养状况可改善肺部手术的预后，但肺癌患者多合并COPD，营养治疗可改善COPD患者的生活质量和肌肉功能，可能有助于肺部手术恢复和预防并发症，同时也有利于预康复运动训练的执行[55]。

预康复为纠正术前营养不良提供了时间和机会。对于营养不良患者，优先选择肠内营养，对合并吞咽困难或消化道梗阻患者，必要时给予肠外营养，为手术后的分解代谢补充足够的储备[4]。

5.4.2 肥胖患者体质量控制

推荐意见23

建议肥胖患者优化饮食结构，适当减重。(强烈推荐)

不同于消化道疾病患者，拟行肺部手术患者术前营养不良的发生率相对较低。相反，更值得注意的是患者术前是否存在肥胖及代谢综合征。肥胖可能增加围术期低氧和肺部并发症的风险，不利于术后早期康复。对于肥胖患者，建议术前优化饮食结构，适当减重。建议患者改变不健康饮食习惯，每日三餐定时，减少或不摄取高糖高脂肪食物，适当增加蔬菜、水果及优质蛋白质(鱼肉、鸡胸肉、牛奶、鸡蛋、大豆)的摄入。

5.4.3 优质蛋白质补充

推荐意见24

对于无慢性肾脏疾病的患者，可在预康复运动训练后适量补充优质蛋白质。(强烈推荐)

在预康复中，营养优化不仅可为手术提供储备，也可对运动起到协同作用，为达到最佳锻炼效果而提供基础支持。欧洲临床营养和代谢协会建议手术患者每日摄入蛋白质含量为1.2～1.5 g/kg(肥胖患者为理想体质量)[82]。可用优质蛋白，如乳清蛋白补足饮食摄入不足的部分，推荐在运动后1 h内摄入，从而促进肌肉合成[83]。慢性肾脏疾病患者需谨慎补充优质蛋白质。

5.5 心理支持

推荐意见25

鼓励患者术前采用多种形式的心理放松调节。对存在焦虑抑郁风险的患者，必要时行干预治疗。(强烈推荐)

心理支持的首要目的是消除焦虑，使患者放松，建立战胜疾病的信心，可鼓励患者表达自己的感受，采用冥想、家庭放松操、睡前听放松音乐入眠等多种方式进行心理调节。心理支持的另一目的是增强患者完成预康复运动和营养计划的信心。对于HADS评分存在焦虑抑郁风险的患者，可由心理医学科的医生进行有效干预。同时，对于严重睡眠障碍的患者，应寻找其危险因素、控制焦虑抑郁状态，有研究推荐术前一晚可口服褪黑素助眠及缓解焦虑[84]。

6 胸外科手术预康复管理流程

6.1 患者依从性与预康复随访

推荐意见26

良好的患者依从性是胸外科预康复顺利实施的重要前提，鼓励因地制宜开展多模式预康复期间的监督和随访，包括应用可穿戴设备、社区服务、远程医疗等。(强烈推荐)

运动依从性指患者对运动计划的完成程度。良好的依从性是胸外科预康复得以有效完成的关键，一项研究通过问卷调查评价了患者对术前5周预康复运动的耐受性，患者的总体依从性可达84%，满意度评分为8～8.5分(总分10分)，100%的患者从运动中获得积极的情绪体验[85]。对肿瘤患者影响运动依从性的因素包括年龄、肿瘤分期、治疗方式、生活质量、既往运动史、基线运动能力、体力情况、感知行为能力、自信心、个人态度和意愿等[86]。提高患者依从性的措施包括：术前“一对一”预康复咨询与辅导、定期远程线上指导答疑、定期院内康复训练与评估、社区康复训练、患者群体鼓励(如建立患者群)、同伴教育等，均有利于鼓励患者坚持完成预康复方案，提高依从性。

特别值得注意的是，随着互联网在医疗健康领域的应用越来越广泛，对于有条件的地区，鼓励充分运用互联网技术和可穿戴设备，发展、完善、推进“预康复物联网”医疗健康服务体系，提高患者术前教育的效率和预康复的精度，实现医患远程沟通和有效监管，减少医疗人力资源和经济负担，最终实现预康复的全面开展与普及。

6.2 多学科分层优化的管理模式

推荐意见27

预康复的开展建立于多学科协作基础之上，由预康复综合门诊主导。应充分优化和整合医疗资源，逐步形成多学科分层优化的预康复管理模式。(强烈推荐)

多学科协作诊疗(multi-disciplinary team, MDT)是胸外科手术预康复顺利开展的基础，有赖于胸外科、麻醉科、康复医学科、营养科和心理医学科等多学科协作。在决定手术之初，开展多学科预康复门诊可提高预康复管理的可行性、有效性和连续性，是开启患者术前预康复优化的关键环节。在预康复中应重视患者综合评估，对不同风险的患者给予分层管理，采取个体化、安全有效的预康复方案，并在预康复执行过程中重视监管与随访，可采取返院面对面指导、社区集体指导、电子化远程医疗等相结合的方式，同时鼓励患者将术前预康复延续至术后康复，最大限度地优化医疗资源，提高患者围术期功能状态，提升ERAS管理品质，促进患者快速康复(图2)。

MDT：多学科协作诊疗； ASA：美国麻醉医师协会；NRS 2002：营养风险筛查2002；HADS：医院焦虑抑郁量表；6MWD： 6 min步行距离； VO2peak：峰值摄氧量；FP： Fried 表型；IMT:吸气肌训练； BMI：同表3；MET：同表2； ppo FEV1、ppo DLCO：同表1

作者贡献：黄宇光、李单青牵头制订共识框架、终稿审核；刘子嘉负责组建专家共识工作组、查阅文献、撰写共识初稿；张路负责查阅文献、撰写共识初稿；刘洪生负责查阅文献、起草共识框架、修订共识初稿；其他成员参与讨论、投票，并负责对共识内容进行审校、补充和修订。

利益冲突：共识制订工作组所有参与人员均声明不存在利益冲突

共识编写组专家(按姓氏首字母排序)

仓静(复旦大学附属中山医院麻醉科)，陈伟(北京协和医院临床营养科)，陈丽霞(北京协和医院康复医学科)，黄宇光(北京协和医院麻醉科)，李单青(北京协和医院胸外科)，刘洪生(北京协和医院胸外科)，闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)，王天龙 (首都医科大学宣武医院麻醉手术科)

参与共识投票专家(按姓氏首字母排序)

仓静(复旦大学附属中山医院麻醉科)，曹学照(中国医科大学附属第一医院麻醉科)，曾景阳(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科)，陈刚(新疆自治区人民医院麻醉科)，陈国忠(同济大学附属上海市第四人民医院麻醉科)，陈丽霞(北京协和医院康复医学科)，陈鹏(吉林大学中日联谊医院麻醉科)，陈伟(北京协和医院临床营养科)，陈向东(华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科)，储勤军(郑州大学附属郑州中心医院麻醉科)，高金贵(河北医科大学第二医院麻醉科)，郭曲练(中南大学湘雅医院麻醉科)，黄文起(中山大学附属第一医院麻醉科)，黄宇光(北京协和医院麻醉科)，康军仁(北京协和医院临床营养科)，李天佐 (首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科)，李单青(北京协和医院胸外科)，梁鹏 (四川大学华西医院麻醉科)，廖琴(中南大学湘雅三医院麻醉科)，刘洪生(北京协和医院胸外科)，刘子嘉(北京协和医院麻醉科)，栾国会(重庆市綦江区人民医院麻醉科)，罗放 (华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科)，律峰(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)，马艳辉(首都医科大学宣武医院麻醉手术科)，马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)，孟馥芬(新疆医科大学第三附属医院麻醉科)，孟海兵(勤联保障部队第九〇八医院麻醉科)，米卫东(解放军总医院第一医学中心麻醉科)，闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)，聂煌(空军军医大学第一附属医院(西京医院)麻醉科)，彭勉(武汉大学中南医院麻醉科)，屈伸(宁夏医科大学总医院麻醉科)，申乐(北京协和医院麻醉科)，王东信(北京大学第一医院麻醉科)，王浩(复旦大学附属中山医院麻醉科)，王国年(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科)，王利利(山西医科大学第二医院麻醉科)，王天龙(首都医科大学宣武医院麻醉手术科)，王晓宁(首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科)，吴浩(南京鼓楼医院麻醉科)，徐军美(中南大学湘雅二医院麻醉科)，徐亚军(复旦大学附属肿瘤医院麻醉科)，薛张纲(复旦大学附属中山医院麻醉科)，杨美蓉(上海市第一人民医院麻醉科)，叶伟光(首都医科大学宣武医院麻醉手术科)，于博(北京协和医院康复医学科)，张铁铮(北部战区总医院麻醉科)，张路(北京协和医院康复医学科)，郑观荣(胜利油田中心医院麻醉科)，周军(河南省人民医院麻醉科)

执笔人:刘子嘉，张路