血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平对急性缺血性脑卒中病人溶栓后出血转化的预测价值

王洪科，尹刘杰，李明哲

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)又称急性脑梗死，是临床常见的脑卒中类型，是由于脑部供血血管狭窄、闭塞等原因导致的脑组织缺血、缺氧及坏死，致残率、致死率高[1-2]。AIS发病早期行溶栓治疗，是恢复梗死灶血液供应、挽救脑组织的有效方法[3]。然而，部分病人在溶栓后可能会发生出血转化(hemorrhagic transformation，HT)，这将加重病人脑组织损伤，影响治疗的安全性及有效性，严重者甚至导致死亡[4]。因此，准确预测AIS病人溶栓后发生HT的可能性，及时筛选出溶栓后易发生HT的病人并进行干预，对帮助病人获得最佳预后具有重要价值。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是淋巴细胞、巨噬细胞等经炎症介质刺激后产生、分泌的促炎反应磷脂酶，能加剧脂质沉积、促进脑血管内皮细胞损伤[5]。抵抗素、脂联素是由脂肪组织、脂肪细胞特异性合成、分泌的激素或细胞因子，与胰岛素抵抗、动脉粥样硬化等关系密切[6-7]。本研究旨在初步探讨Lp-PLA2、抵抗素、脂联素对AIS病人溶栓后发生HT的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年8月—2019年8月在我院就诊并接受静脉溶栓治疗的AIS病人110例，根据溶栓治疗后24 h内有无HT分为未出血组(94例)与出血组(16例)。纳入标准：①AIS诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]诊断标准，且经颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查确诊；②AIS病人符合AIS静脉溶栓适应证并在发病4.5 h内接受静脉溶栓；③溶栓后24 h内复查头颅CT评估有无HT；④本研究通过本院伦理委员会审核，且取得研究对象知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤、脑出血、冠心病、外周血管疾病、严重肝肾等重要脏器功能障碍、精神疾病、认知功能障碍及各种急性期炎症等；②既往有颅脑外伤病史；③存在AIS静脉溶栓禁忌证；④孕妇或哺乳期妇女；⑤依从性较差者；⑥资料不全或不真实者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集AIS病人一般资料，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、收缩压、舒张压、三酰甘油(glycerin trilaurate，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等。

1.2.2 试剂与仪器 人Lp-PLA2、抵抗素酶联免疫吸附实验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)试剂盒(货号：BJ-0712R、BJ-0441R)购自上海邦景实业有限公司；人脂联素ELISA试剂盒(货号：YAD1675s)购自北京雅安达生物技术有限公司；化学发光免疫分析仪(型号：Immulite)购自美国DPC Cirrus公司。

1.2.3 血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平检测 溶栓治疗前采集AIS病人外周血5 mL于EDTA抗凝管中，常温下3 000 r/min离心15 min，取上层血浆于无RNase的EP管，将Lp-PLA2、抵抗素或脂联素抗体包被于酶标板上，标准品和标本血清的Lp-PLA2、抵抗素或脂联素与抗体结合，加入生物素化的Lp-PLA2、抵抗素或脂联素抗体，形成免疫复合物，用辣根过氧化物酶标记的Streptavidin与生物素结合，加入底物工作液显色，最后加终止液，用化学发光免疫分析仪测定吸光度(optical density，OD)值，波长为450 nm，重复3次，取平均值，以标准品浓度为横坐标、对应OD值为纵坐标绘制标准曲线，根据标准曲线计算AIS病人血浆中Lp-PLA2、抵抗素、脂联素浓度。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、高血压比例、吸烟比例、收缩压、舒张压、TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与未出血组相比，出血组糖尿病比例较高(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平比较 与未出血组相比，出血组血浆Lp-PLA2、抵抗素水平明显升高，血浆脂联素水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平比较(±s)

2.3 多因素Logistic回归分析影响AIS病人溶栓后发生HT的因素 以AIS病人溶栓后是否发生HT作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标(糖尿病、Lp-PLA2、抵抗素、脂联素)作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病及血浆Lp-PLA2、抵抗素水平升高均为AIS病人溶栓后发生HT的危险因素(P<0.05)，血浆脂联素水平升高为AIS病人溶栓后发生HT的保护因素(P<0.05)。详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析AIS病人溶栓后发生HT的影响因素

2.4 血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平对AIS病人溶栓后发生HT的预测价值 ROC曲线分析结果显示，以血浆Lp-PLA2水平265.84 μg/L为截断值，预测AIS病人溶栓后发生HT的ROC曲线下面积为0.865[95%CI(0.750，0.981)]，敏感度为81.3%，特异度为88.3%，约登指数为0.696；以血浆抵抗素水平18.18 μg/L为截断值，预测AIS病人溶栓后发生HT的ROC曲线下面积为0.919[95%CI(0.848，0.990)]，敏感度为81.3%，特异度为86.2%，约登指数为0.675；以血浆脂联素水平15.43 mg/L为截断值，预测AIS病人溶栓后发生HT的ROC曲线下面积为0.850[95%CI(0.767，0.934)]，敏感度为87.5%，特异度为77.7%，约登指数为0.652。详见图1。

图1 血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平预测AIS病人溶栓后发生HT的ROC曲线

2.5 血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平联合检测对AIS病人溶栓后发生HT的预测价值 以血浆Lp-PLA2水平265.84 μg/L、血浆抵抗素水平18.18 μg/L、血浆脂联素水平15.43 mg/L为截断值，预测AIS病人溶栓后发生HT的ROC曲线下面积为0.989[95%CI(0.973，1.000)]，敏感度为93.8%，特异度为95.7%，约登指数为0.895。详见图2。

图2 血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平联合预测AIS病人溶栓后发生HT的ROC曲线

3 讨 论

AIS是多种因素导致的临床综合征，多数是由于动脉粥样硬化、脑部血液供给中断而引起的脑部功能急性丧失，主要发生于老年人群，临床上可表现出眩晕、双眼黑蒙、复视、共济障碍及吞咽困难等症状，易导致残疾及死亡[9]。发病4.5 h内进行急诊静脉溶栓治疗是目前AIS急性期最有效的治疗措施，可显著降低病人致死、致残风险，但会使病人的凝血功能减弱[10]。HT是AIS溶栓治疗的严重并发症，指缺血区血管重新恢复血流，导致血液从缺血区动脉中漏出或在血压作用下从动脉破裂而出的症状，可导致病情进一步加重，预后差。部分AIS病人即使符合溶栓治疗条件，在溶栓治疗后仍有较大可能发生HT，对这部分病人来说，溶栓治疗的危害远远大于益处，应及早将其筛选出来，进行其他治疗干预。

Lp-PLA2是一种钙离子非依赖性丝氨酸酯酶，可作为新型炎性标志物，由成熟巨噬细胞、淋巴细胞合成并分泌，可产生损伤血管内皮细胞的产物，促进血管内皮细胞损伤[11]。韩晓霞等[12]研究表明，AIS病人血浆Lp-PLA2水平升高，与病人脑梗死面积、神经功能缺损程度、病情严重程度有一定的相关性。本研究发现，溶栓后发生HT的AIS病人血浆Lp-PLA2水平明显高于溶栓后未发生HT的AIS病人，表明Lp-PLA2参与AIS病人溶栓后HT的发生过程。多因素Logistic回归分析显示，Lp-PLA2水平升高是AIS病人溶栓后发生HT的危险因素，检测其水平可能对预测AIS病人溶栓后是否发生HT具有一定作用。ROC曲线分析结果显示，以血浆Lp-PLA2水平265.84 μg/L为截断值预测AIS病人溶栓后是否发生HT的敏感度、特异度分别为81.3%、88.3%，表明血浆Lp-PLA2水平对AIS病人溶栓后发生HT具有一定预测价值。

抵抗素是近年发现的由脂肪组织、脂肪细胞分泌的多肽类激素，能降低血管内皮细胞功能，促进平滑肌细胞迁移和动脉粥样硬化进程，可用于AIS的病情评价[13]。脂联素也是由脂肪细胞合成、分泌的重要因子，在血浆中含量丰富，能调节血管内皮功能，是具有抗动脉粥样硬化、抗胰岛素抵抗作用的保护性细胞因子[14]。王少颖等[15]研究发现，AIS病人血清抵抗素水平明显升高，而脂联素水平明显降低，血清抵抗素水平与颈动脉不稳定性斑块及颈动脉内膜-中膜厚度密切相关，而脂联素可能通过发挥抗炎功能而抑制粥样硬化形成。本研究结果显示，与溶栓后未发生HT的AIS病人相比，溶栓后发生HT的AIS病人血浆抵抗素水平明显升高，脂联素水平明显降低，且血浆抵抗素水平升高为AIS病人溶栓后发生HT的危险因素，脂联素水平升高为AIS病人溶栓后发生HT的保护因素，提示抵抗素、脂联素可能均与AIS病人溶栓后HT有密切联系。以血浆抵抗素水平18.18 μg/L为截断值预测AIS病人溶栓后是否发生HT的敏感度、特异度分别为81.3%、86.2%，以血浆脂联素水平15.43 mg/L为截断值预测的敏感度、特异度分别为87.5%、77.7%，提示血浆抵抗素、脂联素水平对AIS病人溶栓后发生HT均具有一定预测价值。

本研究采用血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平联合预测AIS病人溶栓后是否发生HT，敏感度可提升至93.8%，特异度可提升至95.7%，提示血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平联合检测对AIS病人溶栓后发生HT具有更好的预测价值，可用于预测AIS病人溶栓后HT的发生风险。

综上所述，溶栓后发生HT的AIS病人血浆Lp-PLA2、抵抗素水平升高，脂联素水平降低，血浆Lp-PLA2、抵抗素、脂联素水平对AIS病人溶栓后是否发生HT均具有较好的预测价值，且三者联合预测价值更高，对AIS病人静脉溶栓治疗具有重要的参考价值。