瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病PCI术后合并睡眠障碍的临床研究

崔胜利，常 燕，李 娟，康宏瑛，牛燕运，赵自冰

冠心病是心内科常见疾病，其发生与高血压、糖脂代谢紊乱、肥胖、吸烟、不良生活及饮食习惯、缺少锻炼等因素有关[1]，是一种慢性、终身性疾病，具有高发病率及病死率，严重威胁人们尤其是中老年人身心健康。研究发现，心血管疾病病人往往合并睡眠障碍。徐维芳等[2]调查发现，冠心病病人失眠症发生率达56.3%，而影响冠心病病人睡眠障碍的主要因素是焦虑和(或)抑郁状态。宁亮等[3]对169例冠心病住院病人进行研究分析，结果发现，睡眠障碍发生率较高，并发现引起睡眠障碍的危险因素包括女性、年龄、焦虑、抑郁、呼吸系统疾病与高血压3级。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的有效方法，具有创伤小、恢复快、疗效确切等独特优势，在临床得到广泛运用及推广[4]，冠心病PCI术后病人往往也存在不同程度睡眠障碍，部分病人在行PCI前已有慢性失眠，另一部分病人则是在PCI术后新出现睡眠质量下降[5]。长时间睡眠不足或质量下降，导致机体正常休息需求无法满足，引起机体免疫力下降，并影响心脏电生理活动，增加冠心病复发及心血管事件风险[6]。 如今，医学模式正向生物-心理-社会模式转变，越来越多的学者认可冠心病是一种心身疾病，双心治疗由于在干预心脏及血管因素的同时兼顾病人心理及睡眠逐渐得到重视，加用安神助眠药物可有效改善PCI术后病人临床症状及睡眠质量，减少住院天数，获得有益治疗效果[7]。目前，临床上安神助眠药物种类繁多，较为常用的部分药物长期服用具有戒断效应；一些新型助眠药物疗效好，安全性高，但费用昂贵，无疑会增加PCI术后病人经济负担继而影响其依从性。口服中药对于改善冠心病病人临床症状、减轻不良情绪及提高睡眠质量具有一定作用，但在PCI术后合并睡眠障碍的应用尚缺乏相关报道及研究。本研究采用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病PCI术后合并睡眠障碍，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2019年6月—2020年6月邯郸市中医院心血管科收治的100例冠心病PCI术后合并睡眠障碍病人作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组50例。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《临床冠心病诊断与治疗指南》关于冠心病诊断标准，并于我院行冠状动脉造影与支架植入治疗，术中至少植入1枚支架；②合并睡眠障碍，睡眠障碍符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》[8]相关诊断标准；③所有手术均为择期手术；④病人临床资料完整，依从性良好。排除标准：①严重心力衰竭，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；②合并致死性心律失常或血流动力学不稳定；③合并严重精神障碍及智力、认知障碍，或长期服用精神类药物；④合并急性脑血管疾病及严重肝肾功能不全、呼吸衰竭；⑤合并活动性消化道出血；⑥对试验用药过敏。

1.3 治疗方法 两组病人术后均给予阿司匹林(德国拜耳公司生产，规格：每片0.1 g，批号：H20130192)每次0.1 g，每日1次；硫酸氢氯吡格雷(赛诺菲公司生产，规格：每片75 mg，批号：J20130083)每次75 mg，每日1次，双联抗血小板。阿托伐他汀(辉瑞制药公司生产，规格：每片20 mg，批号：H20051408)每次20 mg，每晚1次，调节血脂。并根据病人具体情况选择β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、营养心肌药物等治疗。对照组在常规治疗基础上，术后第1天即予盐酸多塞平片(上海信谊制药生产，规格：每片25 mg，批号：H31022415)口服，每次25 mg，每晚1次，服用前对病人进行指导并充分告知可能发生的不良反应，尽量消除病人疑虑，鼓励尽量坚持服用。观察组在对照组基础上给予瓜蒌薤白半夏汤加减口服，组方：瓜蒌仁15 g，薤白15 g，半夏9 g，丹参18 g，三七10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，枳壳10 g，当归15 g，炙甘草6 g。兼有心气者虚加养心汤；脾虚者加人参、白术、茯苓；阴虚者加麦冬、知母、五味子；瘀血较重者加桃仁、红花；肝气郁结者加青皮、夏枯草、白芍；失眠重者酌加龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母；心悸、怔忡者加龙眼肉、夜交藤。每日3次，每次100 mL，治疗4周。

1.4 观察指标 ①比较两组病人中医证候积分变化情况，评分内容包括心胸疼痛、胸闷、心悸、气短、心中烦躁、夜寐不安、精神不振7个方面，分数越高症状越严重；由2名或以上主治医师共同参与评分。②采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估两组病人治疗前后心理状况。③采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评价睡眠质量，由19个自我评定问题构成0～3分的7个因子(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药应用和日间功能障碍)，PSQI量表的总分为各因子得分之和，得分范围为0～21分，分数越高，提示睡眠质量越差。④分别于治疗前后抽取病人空腹静脉血检测5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)水平。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 治疗后，两组中医证候积分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组中医证候积分低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.2 两组术后PSQI、HAMA及HAMD评分比较 治疗后，两组PSQI、HAMA及HAMD评分均明显低于本组治疗前(P<0.05)，且观察组PSQI、HAMA及HAMD评分均明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组PSQI、HAMA及HAMD评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组5-HT、NE水平比较 治疗后，两组5-HT水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，NE水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，观察组5-HT水平明显高于对照组(P<0.05)，而NE水平明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血清5-HT、NE水平比较(±s)

3 讨 论

据有关数据统计显示，我国冠心病患病人数呈逐年上升趋势，且因心血管病引起的死亡人数居高不下，死亡率已经超过部分发达国家，部分病人虽得以生存，但仍面临生活质量下降的窘境和后期高昂的治疗费用[9]。介入治疗在解除冠状动脉机械性狭窄方面具有不可替代的优势，使越来越多的冠心病病人获益，但支架的植入并不能彻底解决病人血管问题，同时，支架植入后的血栓风险亦无法完全避免[10]。介入治疗后病人仍需长期规律服用一系列药物，很多冠心病PCI病人在术后还会出现穿刺部位血肿、疼痛等问题，还有部分病人会对疾病的预后产生消极看法，以上种种因素均可使病人滋生不良心理及情绪，导致病人出现睡眠障碍[11]。术后负面情绪的产生和睡眠质量的下降可引起病人血清中甲状腺素水平反应性升高及血栓环素的过度释放，可增加交感神经张力，继而影响血压、心率、血液黏稠度及心室颤动阈值，增加斑块破裂风险，加重心肌缺血[12]。研究发现，PCI术后负面情绪及睡眠障碍会显著增加术后心血管事件发生概率[13]。可见，在冠心病PCI术后的日常管理中，不仅要关注病人的心脏问题，还应该重视病人的心理问题，双心同治。

目前，临床上安神助眠药物种类繁多，较为常用的部分药物长期服用具有戒断效应，一些新型助眠药物疗效好，安全性高，但费用昂贵，无疑会增加PCI术后病人经济负担继而影响其依从性。中医以“整体观念、辨证论治”为理论基石，在冠心病并发失眠诊治方面具有独特优势[14]。中医早在先秦时期已认识到精神情志因素对身体疾病的影响，《内经》有云：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”，提出了怒、喜、思、忧、恐等情绪的过度表达对相应脏器的影响。《素问·上古天真论》记载：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?”，强调了修身养性、调节精神对防病保健的重要意义[15-16]。而五脏之中，又数心与精神情志关系最为密切[17]。冠心病归属于“胸痹心痛”范畴，其病因为寒凝、气滞、血瘀，基本病机为心脉痹阻。胸痹心痛病者多心血亏虚，心血亏虚则心神失于濡养，从而导致失眠，失眠又可影响其他脏腑功能，导致肝失疏泄、脾虚痰湿内阻、肾阴亏虚而心肾不交继而出现相应证候。《内经》中既有“心主血脉”论述，也有“心主神明”记载，“胸痹心痛病”合并“不寐”者，多由脏腑气血阴阳失调引起心肾不交、扰乱心神所致，治当补虚泻实、调理心神。本研究采用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病PCI术后合并睡眠障碍病人，本方由瓜蒌仁、薤白、半夏、丹参、三七、柴胡、川芎、香附、枳壳、当归、炙甘草等药物组成，方中薤白滑利通阳，瓜蒌仁润下通阴，半夏和胃而通阴阳，丹参清心活血以安心神，合三七、川芎行气活血通脉，血脉通畅则心有所养。不寐病位在心，易累及其他脏腑，首先影响肝脏疏泄功能，故当从肝论治，柴胡功善疏肝解郁，香附理气疏肝而止痛，枳壳理气行滞[18]。诸药同用，共奏通阳、行气、豁痰之效，使机体气血通畅、阴阳平和。本方相对于传统安神助眠西药，可有效避免长期用药导致的成瘾性及不良反应，安全性更高，疗效确切。

本研究结果显示，治疗后观察组中医证候积分、PSQI、HAMA及HAMD评分均明显低于对照组，提示服用瓜蒌薤白半夏汤加减可有效缓解PCI术后病人睡眠障碍，减少负面情绪，改善心理健康状况。治疗后，观察组5-HT水平明显高于对照组，而NE水平明显低于对照组，提示本方能对冠心病PCI术后合并睡眠障碍病人神经递质水平产生有益调节作用，降低神经系统兴奋性。5-HT和NE为脑内主要神经递质，既往研究证实，抑郁、焦虑等不良情绪与5-HT受体功能下降有关，上调血清5-HT水平对于改善抑郁症状具有积极意义[19]，而血清中NE水平越高，则交感神经越兴奋[20]。本方中某些中药成分具有抑制炎症反应的作用，有利于稳定机体应激反应，降低交感神经兴奋性，抑制血清NE分泌，相反，应激反应被削弱后会延缓5-HT分解，所以血清中5-HT水平增加[21]。

综上所述，瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病PCI术后合并睡眠障碍病人，能有效缓解睡眠障碍，减少负面情绪，改善心理健康状况，其作用机制可能与该方能够有效调节血清5-HT和NE水平，进而减轻抑郁、焦虑等不良情绪有关。