延伸护理服务对维持性血液透析联合腹膜透析患者营养状况的改善效果分析

彭玉梅 陈 玮 叶燕琴 宁德师范学院附属宁德市医院血液风湿免疫科,福建省宁德市 352100

维持性血液透析(MHD)联合腹膜透析(PD)是除肾移植以外治疗终末期肾病的主要手段，但治疗期间由于营养物质的流失而易出现营养不良的情况，对患者的病情及预后造成严重影响[1]。因此通过有效的护理干预来加强对患者的饮食管理，进而改善营养状态，对MHD联合PD患者具有重要意义。常规的护理干预多以低盐、低脂、低钾、低磷等单一的膳食营养干预为主，缺乏对患者整体营养情况的关注，并且由于干预时间、地点等的限制，并不能提供整体、连续、个体化的管理，导致患者的营养状况改善效果不佳。延伸护理服务是一种将院内护理服务延伸至患者家庭的护理干预模式，能够动态掌握患者的营养状态，使患者的营养状态与治疗达到同步及一体化[2]，或许能够更好地促进患者营养状况的改善，为此本文特进行相关研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 使用随机数字表法将2019年12月—2020年12月我院收治的90例MHD联合PD治疗的患者分为两组：对照组45例，男30例，女15例，平均年龄(45.28±9.55)岁，平均透析时间(58.38±25.67)个月，原发病：慢性肾小球肾炎18例，高血压/糖尿病肾病20例，其他7例。观察组45例，男31例，女14例，平均年龄(46.15±10.28)岁，平均透析时间(59.53±16.29)个月，原发病：慢性肾小球肾炎19例，高血压/糖尿病肾病21例，其他5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①MHD联合PD时间≥3个月。②治疗顺利，近3个月内未发生严重并发症者。③认知、沟通交流能力良好，能够配合干预者。(2)排除标准：①治疗期间进行肾移植者。②不配合干预或随访丢失者。③病情恶化者。

1.3 方法 对照组进行常规的护理服务。开展MHD与PD相关健康教育，包括管路的自我护理、饮食指导、心理疏导等，定期门诊复查。观察组进行延伸护理服务。(1)选择护士长1名、血液净化专科护士3名、血液净化医师2名成立延伸护理小组。由护士长对小组成员进行MHD与PD专科知识及护理措施的培训。(2)初始阶段：干预前由责任护士负责收集患者的资料，共同交流探讨后制定延伸护理干预计划。责任护士与患者面对面访谈，引导患者回顾自身生活习惯，通过指导建议的方式指出不合理之处，讲述不良生活方式的危害，使患者形成改变意识，在达成一致后签署营养不良改善承诺书，加强对饮食改变的重视程度，在营养师的指导下共同制定饮食计划。(3)持续阶段：每次MHD与PD治疗前开展相关健康知识讲座，讲座内容包括透析治疗的注意事项、透彻治疗存在的并发症及预防、体重管理、水分控制方法、高钾血症和高磷血症的预防及应对措施、透析通路的自我护理等。讲座过程中应注意观察患者的反馈，对存在的疑问及不理解之处做出及时的解答和进一步讲解，护士长对每次讲座的内容及效果进行评价与质量改进。透析治疗后对患者进行随访并开展延续护理，饮食管理：责任护士与营养师共同对患者的营养情况进行评估，通过询问、饮食记录情况 等方式确定患者的饮食是否合理，指导患者做好3d饮食日记，记录每日餐次、食物种类、摄入量、烹饪方式、油量、盐量等信息。根据肾脏食品交换份计算患者每日饮食摄入的蛋白质和热量，控制每日蛋白质摄入量：0.8～1g/kg，每日热量摄入量：125.5～146.4kJ/kg。通过体质量变化、饮食情况、胃肠道症状、活动能力、并发症等对患者的饮食进行调整改进，加强低盐、低脂、高蛋白饮食，同时限制钾、磷等食物的摄入，补充维生素、钙剂等。运动管理：责任护士使用Borg评分评估患者的运动能力，根据评估情况制定针对性的运动计划，选择患者感兴趣的运动方式，提高运动的积极性。透析通路管理：指导患者进行透析管路通畅的自我监测，监测方法包括观察内瘘是否红肿、触摸瘘管吻合口是否震动、听诊内瘘吻合口是否有血管杂音，以内瘘无红肿、瘘管吻合口有震动、能听到内瘘吻合口的血管杂音为内瘘通畅。(4)维持阶段：建立医患微信群组，群内分享MHD与PD相关知识，分享成功案例，交流自我护理及饮食控制心得，专科护士及医师对患者的疑问进行专业的指导与建议。持续干预6个月。

1.4 观察指标和评价标准 (1)营养情况：分为轻度营养不良[BMI占理想BMI的百分比(BMI%)：80%～90%]、中度营养不良(BMI%：70%～79%)、重度营养不良(BMI%：<69%)、营养正常(BMI%：>90%)。(2)饮食依从态度及依从行为：分别于干预前后使用肾脏病饮食依从态度量表、肾脏病饮食依从行为量表进行评价，量表评分越高说明饮食依从态度及依从行为越高。(3)血液指标：分别于干预前后检测患者静脉血中的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红白蛋白(Hb)、血清钙(Ca)、血清无机磷(P)。

2 结果

2.1 营养情况 观察组的营养正常率为93.33%，高于对照组的77.78%(P<0.05)，见表1。

表1 两组营养情况对比[n(%)]

2.2 饮食依从态度及依从行为 干预后两组的饮食依从态度、饮食依从行为评分均高于干预前，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组饮食依从态度及依从行为对比分)

2.3 血液指标 干预后两组的ALB、PAB、Hb、Ca、P水平均优于干预前，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨论

透析是临床治疗治疗终末期肾病的常用肾脏替代疗法，MHD联合PD能够结合两种血液透析方法的优点，提高内环境的稳定，最大限度地保护残余肾功能，在提高治疗效果、改善生活质量、降低并发症等方面具有积极意义[3]。近年来随着医疗条件的进步，终末期肾病患者的存活率大大提高，但透析导致的问题也随之显现。据统计，在透析患者中营养不良的发生率高达23%～73%，是影响患者生存率的主要独立因素[4]。因此通过有效的护理干预来改善患者的膳食结构、营养摄入情况对MHD联合PD患者具有重要意义[5]。目前对于透析患者的护理干预大多集中于低盐、低脂、低钾、低磷等单一的膳食营养，缺乏对患者整体营养情况的关注，同时传统干预受时间、地点等的限制，对患者的饮食管理缺乏整体、连续、个体化，进而影响营养状况的改善效果[6]。

表3 两组血液指标对比

延伸护理服务是一种以信息延续、管理延续、关系延续为核心的护理干预模式，根据患者的医疗需求、个人情况制定一系列分离的卫生服务，确保干预的连贯性与协调性，使患者能够在不同地点接受相同的护理服务[7]。相关研究显示，网络互动平台的延伸护理服务可有效提高早期糖尿病肾病患者疾病知识掌握程度及服药依从性，缓解其负性情绪，改善生活质量[8]。

本文结果显示，干预后观察组的营养正常率及ALB、PAB、Hb、Ca、P水平均优于对照组(P<0.05)。说明延伸护理服务对MHD联合PD患者营养状况的改善效果显著。分析原因：延伸护理服务于患者就诊期间通过健康讲座的形式提高患者的透析相关知识掌握程度，使患者认识到营养不良的危害，提高患者的重视程度，使患者改变原有的不良饮食习惯，优化膳食结构，提高营养摄入，并且将院内护理服务延伸至患者家庭中，建立持续的信息反馈与效果评价，动态掌握患者的营养状态，并通过信息平台给予患者持续的质量改进，进而起到提高营养状况改善效果的作用。

本文结果还显示，干预后观察组的饮食依从态度、饮食依从行为评分高于对照组(P<0.05)，说明延伸护理服务能够提高MHD联合PD患者的饮食依从态度及依从行为。分析原因：延伸护理服务通过持续的健康宣教使患者在家中也能够接受专业的健康指导，避免出院后的信息中断，提高患者的自我护理意识，养成良好的饮食习惯，加强自我管理行为，从而起到提高饮食依从态度及依从行为的作用。

综上所述，延伸护理服务对MHD联合PD患者营养状况的改善效果显著，能够提高患者的饮食依从态度及依从行为，值得应用。