游离龈移植及根向复位术在下颌种植区角化龈增量的临床研究

黄 敏 赵钦文 何小芳 陈 纯 郭 玲

1 福建省立医院口腔科,福建省福州市 350001; 2 福建省立医院南院门诊部

口腔种植技术的迅猛发展，使得种植修复的应用也日益增多，虽然种植修复10年成功率可高达95%以上[1]，然而与其相关临床并发症并不少见，如何维持其周围软硬组织长期稳定与健康仍面临着不小挑战。与此相关问题也逐渐成为临床研究的重点，尤其在下颌种植区角化龈增量上一直是研究的热点。针对治疗角化龈缺失或不足有多种方法，然而不同的术式不仅在角化龈增量上的效果不尽相同，对口腔健康状态的维持也往往存在不同程度的差异[2]，因此，寻求一个较为合适的角化龈修复术显得尤为迫切。虽然，近年来国内外涉及角化龈增量的研究并不鲜见，然而效果研究不够深入。因此，本文就游离龈移植及根向复位瓣术对下颌种植区角化龈及口腔健康状态的维系进行较系统、深入地探究与观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2021年1月的30例下颌角化龈宽度不足的种植患者为观察对象，根据术式不同将其分为APF组和FGG组，每组15例。APF组中男8例，女7例，年龄41～65岁，平均年龄(58.23±3.46)岁；FGG组中男9例，女6例，年龄40～63岁，平均年龄(59.08±2.76)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：20～65岁；下颌种植修复者；角化龈<2mm者；对研究知情同意及积极配合者。排除标准：存在种植禁忌证患者。

1.2 方法 APF组进行根向复位瓣术治疗，种植二期阶段，使用15C刀片自颊侧膜龈联合上保留至少0.5mm角化龈处向根向做锐性分离处理，滑向根方，固定于前庭沟骨膜上。FGG组行游离龈移植术治疗。种植二期阶段操作同APF组一致，半厚瓣经锐性分离后固定于前庭沟骨膜之上后，于腭部供区表面取1.0～1.5mm厚的角化龈瓣，缝合固定至受区，并将供区使用明胶海绵覆盖压迫止血并予以缝合。

1.3 观察指标 (1)于术前及术后3个月、6个月对患者的角化龈宽度及厚度进行测量，手术及测量均由同一名医师进行。(2)术后3、7、14d用NRS疼痛量表评估两组患者术后疼痛：共10分。0分：无痛；1～3分：轻微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛，无法忍受。(3)口腔健康状态相关指标：包括改良龈沟出血指数、改良菌斑指数及探诊深度。

2 结果

2.1 两组疼痛评分比较 两组手术均成功，无坏死，伤口愈合良好，术后3d、7d APF组疼痛感较FGG组强烈(P<0.05)，但随着时间推移疼痛感均明显减轻，且在术后14d疼痛感均不明显，且无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组疼痛评分比较分)

2.2 两组手术前后角化龈宽度比较 术前两组角化龈宽度差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月及6个月APF组角化龈宽度均低于FGG组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后角化龈宽度比较

2.3 两组手术前后角化龈厚度比较 术前两组角化龈厚度无明显差异(P>0.05)；术后3个月、6个月，APF组角化龈厚度均明显小于FGG组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后角化龈厚度比较

2.4 两组治疗后改良龈沟出血指数、改良菌斑指数及探诊深度比较 术后6个月，两组患者出血指数及改良菌斑指数均无明显差异(P>0.05)；APF组探诊深度高于FGG组(P<0.05)，但两组均无牙周袋，见表4。

表4 两组术后6个月改良龈沟出血指数、改良菌斑指数及探诊深度比较

3 讨论

虽然口腔学术界对角化龈在维护牙周健康中的确切作用以及宽度所需最小量仍然存在一些争议，但有研究表明：如果种植体周角化黏膜未达到2mm的宽度，那么该部位不仅更易产生菌斑聚集同时种植体周黏膜也较易发生炎症反应。一般观点倾向认为较充足的角化龈宽度及厚度对于形成良好的牙龈袖口极为必要，通过改善种植体周围软组织状态，增强抵御机械刺激能力、减少菌斑堆积，从而预防并控制相关并发症的发生，使临床治疗效果得到相应的提高[3-4]。但临床上由于各种原因常出现种植位点角化龈不足的问题，因此，寻求一个满意的角化龈增量方法非常重要。临床中有多种治疗角化龈不足的方法，其中根向复位瓣术及游离龈移植术均是常见的治疗方式[5]，虽然在临床中比较性研究较多，但是现存的研究中，研究内容不够细致、深入，缺乏对其两者术后疼痛评估的对比，对两者口腔健康状态的针对性影响研究也相对匮乏，因此对该方面的进一步细致探究有较高临床意义。

本文就游离龈移植及根向复位术对下颌种植区角化龈增量效果及口腔健康状态的影响进行探究，结果显示：术后3d、7d APF组疼痛评分明显高于FGG组，但随着时间推移疼痛均明显减轻，且在术后14d疼痛感均不明显。与人们一般认为的游离龈移植需要额外的供区势必可能给患者带来更多痛苦不同，本文发现游离龈移植术后疼痛程度反而较根向复位术轻，这可能与APF创面直接暴露于口内，易受外界刺激影响有关，而FGG虽然另需供区，但供区及受区都得到了覆盖，相对隔离了外界刺激，对食物的理化刺激相应减少[6]。在角化龈宽度增加上，使用游离龈移植术及根向复位术均能有效增加，但FGG组明显优于APF组，且术后收缩较少。在维持口腔健康方面，虽然APF组探诊深度较FGG组高，但两者均无牙周袋，且牙周健康指数无明显差异。可见游离龈移植术对于角化龈宽度及厚度的改善作用及稳定性均相对更好，这可能是由于游离龈移植术增量的角化组织来源于上腭，不仅包含上皮组织还有部分结缔组织，这些结缔组织富含各种细胞因子，它们能诱导上皮组织增殖、分化，从而完成组织的增量[7]，形成组织厚实、质地较坚韧的角化牙龈，可以更为有效地形成较好的牙龈袖口，在探诊时不易穿入；而根向复位术增加的角化龈为爬行的角化组织，厚度薄。较厚的种植体周角化组织被认为是有益组织健康的，可以稳定种植体周骨水平，减少探诊深度，减少种植体周围疾病的发生[8-9]，并且由于厚度的增加，质地更坚韧，更有利于对抗附着于外斜线的肌肉束的活动与牵拉，从而减少了术后增量的角化龈收缩量，使得增量效果更为稳定[10]。虽然本文中APF在维持植体周围健康方面与FGG无明显差别，这可能与观察时间不足有关。

综上所述，对于下颌种植区角化龈不足的患者从在长期效果的维持上，更倾向使用游离龈移植术。