老年胆总管结石合并急性胆囊炎患者急诊PTCD后二期应用LC联合术中胆道镜取石术的可行性探讨

陈 健 福建省永安市立医院 366000

胆总管结石合并急性胆囊炎为一种常见急腹症，主要由胆囊结石引起胆囊管梗阻，导致胆汁浓缩，损害胆囊黏膜上皮所致，其临床症状主要表现为剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐等[1]。相关调查显示[2]，胆总管结石合并急性胆囊炎单次发作死亡率约为3%，且老年患者发病死亡风险较高。临床上治疗该症的主要方式为手术治疗，但传统开腹胆囊切除术与胆总管切开取石术手术创伤较大，其术后并发症较多，加之老年患者由于身体机能差、合并疾病较多、抵抗力下降、对手术不耐，极易导致不良预后[3]。有研究表明[4]，经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)后行腹腔镜胆囊切除术(LC)联合经皮经肝胆道镜取石术(PTCSL)，手术创伤小，具有安全性高、恢复快、产生并发症少等特点，将其联合应用于胆总管结石合并急性胆囊炎治疗，效果良好。本文主要探讨老年胆总管结石合并急性胆囊炎患者急诊PTCD后二期应用LC联合术中胆道镜取石的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年2月本院接收的老年胆总管结石合并急性胆囊炎患者78例，其中男36例，女42例，年龄 60～82岁，平均年龄(71.49±2.08)岁，合并症：高血压14例、糖尿病9例、冠心病16例，临床症状：腹痛38例、发热29例、黄疸20例。纳入标准：(1)经影像学诊断所有患者均符合《2016年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》[5]中胆总管结石合并急性胆囊炎诊断标准；(2)均为初次急诊入院；(3)患者临床资料完整。排除标准：(1)入院前做过开腹手术；(2)合并有严重精神性障碍；(3)伴有多重炎症如急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎；(4)伴肝内胆管结石；(5)恶性肿瘤；(6)存在凝血功能异常。将患者按手术方式不同设为对照组(n=35)和观察组(n=43)，两组患者基线资料比较无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2 方法 两组患者术前均行相关检查，所有患者行全麻且并做好术前准备，对照组患者抗感染治疗后行开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术治疗，具体步骤如下：于患者腹部右侧做长10～15cm的切口，分离组织入腹腔将胆囊切除，将胆总管结扎后于其上纵向切开，切口长度为胆囊管与胆总管汇合处上至下约1.1cm，并将结石从胆总管中取出，取石完毕后放置T管引流。观察组患者先行PTCD治疗，并于PTCD术后1周，胆囊水肿缓解消退后行二期治疗，剔除中转开腹患者2例，其余41例患者行LC联合腹腔镜术中胆道镜取石术，具体步骤如下：先行消毒铺单，于肚脐下2～3cm处做切口，将组织分离，穿刺后将穿刺针置入其中，建立二氧化碳气腹，待充气适度后，置入腹腔镜，并在腹腔镜直视下检查患者腹腔胆囊三角、胆囊及肝脏粘连状况，之后分别置辅助操作孔于剑突下与右上腹，对胆囊行常规切除。充分暴露胆囊三角，于胆总管行穿刺确认为胆总管后，同时于胆总管前壁做1.5cm纵向切口(部分扩张患者胆囊开口，可于胆囊管及胆总管交汇处做2～3mm切口)，置入纤维胆镜进行检查，运用取石网将胆总管中结石取出，然后冲洗胆道，并留置T管，最后将胆管切口缝合固定，术后定时观察引流情况，确定拔管时间。

1.3 观测指标 (1)比较两组患者手术时间、术中出血量、留置引流管时间、首次离床活动时间、肛门排气时间。(2)于术前与术后3d分别抽取两组患者5ml清晨空腹静脉血，静置、离心后取血清，应用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测患者炎性指标C-反应蛋白(CRP)水平；肝功能指标测定：应用免疫比浊法检测前白蛋白(PA)水平，采用胆红素氧化酶法测定总胆红素(TBIL)水平，并采用速率法测定谷丙转氨酶(ALT)肝功能指标水平，所有操作均严格按照试剂盒(北京利德曼生化技术有限公司)说明书进行。(3)观察并记录两组患者胆道感染或损伤、腹腔出血、胆漏等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者术中与术后相关指标比较 观察组患者手术时间、留置引流管时间、首次离床活动时间、肛门排气时间均明显短于对照组患者，且观察组术中出血量明显少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中与术后相关指标比较

2.2 两组患者手术前后炎性因子与肝功能指标比较 术后两组患者CRP及TBIL、ALT水平均较术前明显下降，PA水平较术前明显升高(P<0.05)，且观察组患者各指标均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后炎性因子与肝功能指标比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 术后观察组患者并发症发生率为2.44%，低于对照组的17.14%(χ2=4.882，P=0.049<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化与人们生活水平的上升，老年急性胆囊炎与胆结石发病率逐年上升。胆总管结石合并急性胆囊炎由胆囊结石阻塞胆囊管而继发细菌感染引起的胆囊炎，其最有效的治疗方式为手术治疗。由于多数老年患者身体机能衰退，机体对外界抵抗力下降，同时合并多种疾病，导致其手术风险高。有研究显示[6]，老年胆总管结石合并急性胆囊炎患者行胆囊切除手术后病死率达14%～19%。目前，LC联合术中胆道镜取石术逐渐广泛应用于治疗急性结石性胆囊炎。有研究证实[7]，PTCD术后行LC联合术中胆道镜取石术，可显著缓解患者相关症状，且并发症较少，可加快患者恢复。

本文结果显示，观察组患者相关手术及术后指标均明显优于对照组，提示PTCD术后二期行LC联合术中胆道镜取石术可有效改善胆总管结石合并急性胆囊炎患者的治疗效果，缩短恢复时间，这与陈章彬等[8]的研究结果一致。分析其原因为PTCD缓解了胆总管结石合并急性胆囊炎患者的临床症状及机体炎性因子引发的应激反应，为之后行LC联合术中胆道镜取石术提供了有利条件，LC联合术中胆道镜取石术具手术并发症少、创伤小，恢复快的特点，可有效避免传统胆囊切除术的弊端，且腹腔镜手术视野清晰，可有效减少因术中操作导致的皮肤出血，以此改善相关手术与术后指标[9]。

本文结果显示，术后观察组患者CRP及TBIL、ALT水平明显低于对照组患者，PA水平明显高于对照组，且术后并发症发生率显著低于对照组。提示PTCD术后二期行LC联合术中胆道镜取石术可有效降低患者机体炎症反应，促进肝功能恢复，减少相关并发症发生。相关研究显示[10]，急性胆囊炎往往伴有炎症反应，胆总管结石合并急性胆囊炎患者发作时常伴 CRP、TBIL、ALT水平升高 ，PA水平下降。 CRP为反映机体应激反应的重要标志，两者水平降低，说明患者急性炎性反应得到有效控制。TBIL、ALT与PA均为反映肝功能的重要指标，TBIL水平上升会致使患者出现黄疸，ALT也为诊断病毒性或中毒性肝炎的重要指标，在肝炎急性发作期，其大量释放进入血液，使血清ALT显著上升，ALT水平越高表示患者肝炎越严重。PA水平则对肝功能不全具较高敏感度，PA水平上升提示肝病患者病情得到有效改善，有利其预后。PTCD可使胆总管结石合并急性胆囊炎患者病情得到控制，一定程度减轻机体炎性反应，LC联合腹腔镜术中胆道镜取石术可进一步去除病因，手术切口较小，操作过程隔绝外界或较少接触外界，防止了手套等异物的刺激，减少了对患者机体的干扰，降低感染发生，同时减轻炎症反应，促进患者康复。其次，在腹腔镜与胆道镜下操作，可将腹腔情况与胆总管情况查探清楚，确定清除部位，防止对患者机体造成额外损伤，同时降低了感染风险，以此减少术后并发症。

综上所述，PTCD后二期行开LC联合腹腔镜术中胆道镜取石术治疗可有效改善相关手术指标与肝功能，缩短患者康复时间，减少术后并发症，具有可行性。