儿童小克银汉毛霉病的临床特征分析：1例报告并文献复习

侵袭性真菌感染是免疫功能低下者，尤其是血液系统恶性肿瘤患者的严重并发症。近二十年，毛霉菌（以前又称接合菌）的感染发生率一直上升，这可能与经验性抗真菌药物的广泛使用有关系。此病起病急、进展快、诊断难，全球整体病死率为40%～80%。近年来，随着对病原体诊断能力的不断增加，不同的毛霉种属得以进一步鉴别，并且认识到不同种属其临床特征具有一定差异。国外一项meta分析发现，小克银汉毛霉菌感染的死亡率高于其他毛霉菌，但小克银汉毛霉菌感染非常少见，在儿童中的研究更少，其临床特征尚不清楚。本文报道一例临床诊断的小克银汉毛霉肺病并结合文献分析探讨儿童小克银汉毛霉感染的临床特征及诊治方法，以提高对该病的认识。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者女，10岁，2018年10月因“发热8 d伴关节疼痛5 d”第1次入住某院，完善检查后确诊为急性淋巴细胞白血病（T细胞型，高危组），按照SCCLG-ALL-2016方案行规律化疗，2019年8月28日～9月18日行再诱导化疗方案。

1.2 诊疗经过

患儿于2018年09月19日出现发热，热峰39 ℃左右，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等，查体无阳性体征。血常规：白细胞0.5×10/L，中性粒细胞0.27×10/L，淋巴细胞0.18×10/L，血红蛋白92 g/L，血小板45×10/L；C反应蛋白37.5 mg/L，降钙素原0.76 ng/mL，CMⅤ-DNA、EB-DNA、血培养均阴性，立即开始经验性抗生素治疗，先后予亚胺培南西司他丁、替考拉宁抗细菌，口服伏立康唑预防真菌、复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌病。但患儿仍持续发热，体温38 ℃～39.5 ℃，9月27日出现气促、咳嗽、胸痛，部分痰中可见鲜血。查体：双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许细湿啰音。辅助检查提示血常规：白细胞1.2×10/L，中性粒细胞0.17×10/L，淋巴细胞0.85×10/L，血红蛋白89 g/L，血小板31×10/L；G试验（+），GM试验（+），肺部CT提示右肺数个团块样渗出影伴晕征（图1A），腹部CT和头部MRI（-），临床高度怀疑侵袭性真菌病，完善外周血宏基因组高通量测序（mNGS）提示：雅致小克银汉霉（检出序列数为514），临床诊断小克银汉毛霉病（肺型）。停用亚胺培南西司他丁、替考拉宁和伏立康唑，改用两性霉素B静滴（5 mg/kg，qd）及雾化吸入（5 mg/次，bid）联合泊沙康唑口服抗毛霉菌治疗，同时予粒细胞集落刺激因子促进粒细胞生长，因家长拒绝未能行手术治疗。10月1日始中性粒细胞达1.0×10/L以上。10月5日始体温正常，10月15日始肺部症状好转，10月25日复查肺部CT提示双肺多发渗出及团块影较前缩小（图1B），继续前治疗，后多次复查肺部CT均提示病灶逐步好转。至12月25日患儿两性霉素B累积静脉剂量近3 g，总抗真菌疗程3月，复查肺部CT提示双肺见多发团片状、斑片影，病灶较前缩小（图1C），停用两性霉素B，继续泊沙康唑口服维持治疗。在使用两性霉素B治疗期间，严密监测患儿电解质和肾功能，除可纠正的低钾血症外，未发现其他相关副作用。因患儿为高危白血病，为避免白血病复发，继续完成后续强化化疗，化疗期间予泊沙康唑口服预防真菌。2020年3月26日肺部CT示原右中肺渗出灶基本吸收（图1D）。截止目前患儿已完成所有白血病化疗，骨髓形态学持续缓解，无其他特殊不适。

2 小克银汉毛霉感染的临床特征分析

本研究通过主题词与自由词结合检索，以“(cunninghamella*OR("cunninghamella"[Mesh])”检索英文数据库Pubmed、Embase，以“小克银汉毛霉”检索中文数据库知网、万方，检索时间设定为数据库建立至今，最终纳入英文文献19篇，中文文献0篇，一共21例患儿。文献检索流程见图2。

“傻丫头啊！熬过了这一次，你就成名了啊！有多少人梦想着这一天啊！有多少人做梦也想着这么多摄像机对着自己、却不能成真！你熬了那么久，被底下那些下三滥的摄影爱好者纠缠了多久，你的苦、你的难堪，难道我没有看在眼里、放在心里吗？经过了这个活动，你就不一样了，你就身价百倍、你就是大腕、你就是名人了啊！你可以完全把他们踩在脚下了！——有多少人做梦都想着这一天呢！你还在犹豫什么啊？”

2.1 一般资料

将本例及文献检索纳入研究的患者共22例进行分析，其中男性12例，女性10例，中位年龄13.5岁（3～18岁），除2例患者无基础疾病之外，另20例均存在基础疾病，接受过免疫抑制或化学药物的相关治疗；最常见的基础疾病是血液系统恶性肿瘤（共19 例，ALL16 例，AML3例），其中5例接受了造血干细胞移植；其余包括创伤1例、实体器官移植1例、合并激素性糖尿病1例。在5例移植的患者中（包括实体器官及造血干细胞），有4例发生了GⅤHD，需接受长期的免疫抑制治疗。而在报道粒细胞计数的16例中，87%（14/16）的患者存在粒细胞缺乏，提示机体免疫抑制状态。

2.2 临床表现及影像学检查

传染病专科医院收治对象主要为各类肝病和艾滋病患者，这类人群大部分免疫力低下，极易发生医院感染[1]，且因病种的特殊，医院病原菌谱和耐药性也与综合性医院有差异[2，3]。为了解三级传染病医院病原菌分布及耐药性的特点，更好的控制医院感染及合理使用抗菌药物，我们对医院2012年1月-2016年12月临床分离的病原菌进行了分析，现报告如下。

Jeong等的一项meta分析纳入851例侵袭性真菌病患者（18岁以上）发现，毛霉菌占53%（447/851），其中小克银汉毛霉属感染相关死亡率显著高于其他属所致毛霉病，且主要累及肺部（17/30，57%），本研究发现儿童小克银汉毛霉感染肺部受累高达90%（20/22）。肺型毛霉病是血液肿瘤患者较为常见的毛霉感染类型，此病与直接吸入空气中悬浮的孢子囊孢子有关。肺毛霉病进展迅速，临床表现缺少特异性，可出现发热、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛等症状，影像学表现可为多样性，除了结节、大叶性病灶、晕征等表现外，本研究新发现在近一半的病例中存在胸腔积液，这可能有助于扩充其影像学特征。

2.3 诊断

根据我国发布的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》对纳入研究的病例进行分层诊断，90%（18/22）的病例为确诊病例，余4例为临床诊断病例；其中肺型13例，播散型7例，皮肤型2例，最常见受累的器官为肺部（20/22）及皮肤（7/22）；感染病原体包括19 例灰色小克银汉毛霉（）、1例刺孢小克银汉毛霉（）和1例雅致小克银汉毛霉（），暂未发现其他病原类型的报道。病原学最主要的确诊手段仍为组织病理学（11/22）及真菌培养（15/22），如前文献所报道，组织病理学常可观察到广泛的出血、坏死及菌丝侵入血管，在部分标本中可见不分隔的、宽阔的菌丝，伴直角分支。9例患者进行了标本的分子学检测，包括PCR法7例，ITS序列分析1例，mNGS1例。值得一提的是在4例培养为阴性的标本中，PCR法最终获得病原学诊断。而本例因肺组织标本获取困难，选择血液mNGS作为辅助诊断，最终治疗有效。

2.4 治疗及转归

毛霉病主要危险因素包括肿瘤化学或免疫治疗、实体器官和造血干细胞移植、糖尿病及外伤。Lanternier等对法国诊断为毛霉病的101例患者进行的研究显示，血液肿瘤是最常见的危险因素，占总数的50%，其次为糖尿病（23%）和创伤（18%）。在本研究中，血液肿瘤占基础疾病的86%，而糖尿病仅报道1例，这可能与儿童期糖尿病发病率本身低有关。血液肿瘤患者易合并毛霉菌感染的原因如下：（1）原发疾病及化学药物治疗引起骨髓抑制，导致粒细胞缺乏；（2）药物的应用：糖皮质激素是急性淋巴细胞白血病化疗的常规药物，同时，近年来有研究表明伏立康唑的长期使用是毛霉菌病发生的独立危险因素；（3）造血干细胞移植：移植前的清髓使得中性粒细胞长时间缺乏，为了预防和治疗移植物抗宿主病所使用的免疫抑制剂将进一步抑制患者的免疫功能。此外，为了预防感染常规应用广谱抗菌药物增加突破性真菌感染的概率。因此，对于血液肿瘤患者来说，需要高度重视毛霉病的发生。

大部分患者急性起病，快速进展，最常见的首发症状为呼吸系统症状（14/20），报道的有咳嗽（8/13）、咯血（6/13）、呼吸困难（5/12）、胸痛（5/13）；另有个别病例报道腹泻、骨痛、眼痛、皮下结节，其余全身症状主要为发热（16/20）、乏力、食欲下降。在病程中共19例患者接受了肺部CT检查，病变以单侧肺受累为主（15/18），其中左肺受累10例，右肺受累5例，双侧均受累3例。影像学表现呈现多样性，包括：肺结节/肿块（11）、肺浸润（9）、胸腔积液（8）、肺不张（2）、空洞（2），其中3例呈特征性“晕征”改变。

3 讨论

几乎所有患者在确诊之前都进行了2种药物以上的经验性抗感染治疗，在诊断小克银汉毛霉菌感染后，几乎所有病例接受了抗真菌治疗（21/22），14例接受了手术干预（其中单纯手术1例，联合药物治疗13例）。抗真菌药物一线治疗最常见的是两性霉素B（19/21）：单药治疗16例，联合其他抗真菌药物3例（2例联合泊沙康唑，1例联合特比萘芬及泊沙康唑）；余2例以氟康唑或特比萘芬联合泊沙康唑作为一线治疗。初治效果不佳或出现两性霉素B引起的肾功能衰竭后的挽救治疗药物有泊沙康唑、艾沙康唑、特比萘芬、卡泊芬净。除此之外，辅助治疗包括呼吸支持、集落细胞刺激因子、去铁胺等等。最终，22例患者中存活13例，死亡9例，总体死亡率高达42%，症状出现至死亡的平均时间为19 d（4～54 d）。抗真菌治疗联合手术者生存率为69%（9/13），单独抗真菌治疗生存率为37%（3/8）（表1）。

（1）训练集的获取。不同于其他数据挖掘应用过程，医学上可以通过大量临床患者数据作为样本集，而无须通过随机生成一组属性数据进而通过重复该操作 n 次得到包含 n 个样本的训练集。

毛霉病的诊断仍主要依赖于组织病理学确诊，除个别皮肤型，大部分感染位于深部组织或器官，这意味着获取无菌标本的难度较大，往往需要手术切除病灶或穿刺活检，而大部分的病人因基础疾病及严重的感染，往往不能耐受有创的操作，使得诊断更加难上加难。因大部分的病例都会累及肺部，现支气管纤维镜检查在肺毛霉病中的应用逐渐增多，镜下取得组织标本或是行支气管肺泡灌洗，可作为替代的标本选择。而近年来兴起的mNGS检查，在无法获得组织病理或培养结果时，可能对临床诊断的提高有一定的意义，包括血液在内的体液标本，因其无创、易获得的优势，更显得应用前景广阔，但其具体的诊断价值仍待进一步研究。

随着科学技术发展和产品检验检测需要，检验方法和各项标准的迅速更新以及各类产品的日益多样化，要求检测机构各类人员不断学习，各检测机构应尽可能给各类人员提供适当的培训条件和机会[13]，有计划、有步骤、分层次地进行继续教育和学历教育，加快知识更新，提升学历层次，适应科学技术发展和产品检验检测需要[14]，以提高管理人员的管理水平和检测人员的专业技术能力和科学素养[15]，逐步建立并完善人员培训制度，从整体上提高员工队伍素质。

2019年ECMM和MSG ERC发布的毛霉病诊治指南在系统应用抗真菌药物基础上，特别强调对基础疾病的有效控制和病灶的手术清创治疗。研究表明，在929例毛霉病中，抗真菌治疗联合手术，其生存率可超过70%，明显高于单独应用两性霉素B（57%）和单独进行手术治疗（61%），本研究得出的生存率与此一致。但是，对于血液肿瘤特殊人群，在毛霉病期间往往耐受手术可能性小，因此系统应用抗真菌治疗显得尤其重要，推荐静脉输注两性霉素B（脂质制剂）作为首选药物。泊沙康唑或艾沙康唑可用于两性霉素B的序贯治疗或联合用药。泊沙康唑是目前治疗毛霉病的二线药物，多用于对两性霉素B不能耐受或不敏感者。艾沙康唑作为新的系统抗真菌药物，在FDA获批的适应症中明确提出可用于毛霉病的治疗，研究表明其临床有效率及耐受性与两性霉素B治疗组相近。本研究中有2例使用艾沙康唑，其中1例因不能耐受两性霉素B的副作用，另1例因治疗效果欠佳作为挽救方案，因此，艾沙康唑为毛霉病治疗的新亮点。另外，有中国学者采用支气管镜下病灶局部喷洒两性霉素B治疗侵袭性真菌病患者取得一定疗效。本研究中包括本例在内共2例报道静脉给药联合雾化吸入两性霉素B，其可尝试做为一种肺部毛霉病新的给药治疗方式。

综上所述，侵袭性真菌病是血液肿瘤患者常见并发症，而毛霉病中小克银汉毛霉感染罕见，并且相关死亡率高，在无法通过手术或穿刺活检获得组织标本时，通过外周血病原微生物高通量测序检查，也许能对毛霉病的诊断及治疗提供帮助。此外，对于血液肿瘤儿童，在未手术清创情况下，系统应用抗真菌治疗尤其重要，联合局部应用两性霉素B也许是一种获益的新方法。