54 例心肌梗死后心肌夹层文献汇总分析

朱新艳，付煜玮，温朝阳

心肌梗死后心肌夹层是一种罕见的心肌梗死并发症，病死率高，国内外仅见少量个案报道，鲜有病例汇总分析。目前，心肌梗死后心肌夹层的治疗方案仍存争议。本文对2020 年10 月以前中文、英文文献报道的54 例心肌梗死后心肌夹层患者的临床资料进行汇总及回顾性分析，总结分析心肌梗死后心肌夹层患者的临床特征、治疗方法及预后等。

1 资料与方法

1.1 文献检索

利用中文、英文数据库，包括PubMed、Embase、Cochrane 图书馆、中国知网、维普网、万方数据库和中国生物数据库，检索自建库以来至2020年10 月的心肌梗死后心肌夹层相关文献。纳入标准：（1）中文和英文个案报道、前瞻性或回顾性研究；（2）心肌梗死合并心肌夹层病例；（3）病例信息齐全。排除标准：（1）其他病因引起的心肌夹层；（2）主动脉夹层；（3）仅尸检报告的心肌梗死合并心肌夹层。

1.2 研究方法

对54 例患者的临床特征、治疗方式及预后等进行回顾性总结分析，将54 例患者分为手术治疗患者和非手术治疗患者进行比较分析，并对死亡患者与生存患者的心肌梗死、夹层、穿孔及治疗方式等进行比较分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析。计量资料采用表示，两组间差异比较采用独立样本t检验。计数资料用例数（%）表示，两组间差异比较采用χ2检验。危险因素分析采用二元Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选

共检出文献728 篇，经过去重、删除无关文献，初步筛选相关文献119 篇，对每篇文献资料的完整性进行核查与评价，剔除资料不完整文献，共获得文献48 篇、54 例心肌梗死并心肌夹层病例。

2.2 54 例患者的基本情况分析

54例患者中，男性38 例（70.4%），年龄41～84 岁，平均年龄（64.82±11.70）岁，左心室射血 分数（LVEF）为10%～70%，平均LVEF 为（35.40±14.96）%。27 例（50.0%）患者既往患有高血压、糖尿病、高脂血症或慢性肾脏病。46 例（85.2%）患者有胸闷、胸痛等心血管症状，6 例（11.1%）患者有晕厥、意识障碍、四肢活动或感觉障碍，其中3例患者有室间隔穿孔、2 例有心包积液、1 例有右心室壁夹层。

27 例（50.0%）患者的心肌梗死部位位于左心室前侧壁，27 例（50.0%）患者的心肌梗死部位位于左心室下后壁或右心室壁。

21 例（38.9%）患者的心肌夹层局限于左心室心尖部，15 例（27.8%）患者的心肌夹层位于左心室其他部位，18 例（33.3%）患者的心肌夹层累及右心室壁。36 例（66.7%）患者心肌夹层伴破口（其中破入左心室者17 例，破入右心室者11 例，既破入左心室又破入右心室者8 例），22 例（40.7%）患者心肌夹层伴有室间隔穿孔（其中心尖间隔穿孔者12 例，下壁间隔穿孔者10 例）。12 例患者有心包积液。

54 例心肌夹层患者中，38 例（70.4%）由超声心动图确诊，9 例（16.7%）由MRI 确诊，4 例（7.4%）由CT 确诊，3 例（5.6%）经手术确诊。

2.3 治疗方法及预后分析（表1、表2）

表1 手术治疗患者与非手术治疗患者的资料比较（）

表1 手术治疗患者与非手术治疗患者的资料比较（）

表2 死亡患者与生存患者的资料比较（）

表2 死亡患者与生存患者的资料比较（）

54 例心肌夹层患者中，有28 例（51.9%）患者接受手术治疗，治疗方法包括外科修复、介入封堵及冠状动脉旁路移植术（CABG）。有26 例（48.1%）患者接受非手术治疗，其中2 例放弃治疗，其余患者接受内科保守治疗。非手术治疗患者的死亡率高于手术治疗患者，手术治疗患者的室间隔穿孔发生率高于非手术治疗患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

54 例心肌夹层患者中，死亡患者16 例（29.6%），生存患者38 例（70.4%）。死亡患者左心室下后壁或右心室壁心肌梗死、夹层伴室间隔穿孔、夹层位于左心室心尖以外部位、非手术治疗的比例均高于生存患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.4 心肌梗死后心肌夹层患者死亡危险因素的Logistic 回归分析（表3）

表3 心肌梗死后心肌夹层患者死亡危险因素的Logistic 回归分析

以患者预后（非死亡=0，死亡=1）为因变量，将前述组间差异有统计学意义的指标（心肌梗死部位、室间隔穿孔、夹层部位、治疗方式）为自变量进行Logistic 回归分析。结果显示，非手术治疗是心肌梗死后心肌夹层患者死亡的危险因素（OR=9.144，95%CI：1.574～53.117，P=0.014）。

3 讨论

心脏破裂是心肌梗死后严重并发症，心肌夹层是亚急性心脏破裂的罕见表现形式，既往多于尸检或手术发现[1]。夹层好发于左心室壁，尤为前间壁[2]。这种罕见疾病的发病机制可能有两种：心肌梗死部位在高压血液的冲击下，心内膜断裂，血液进入肌层形成螺旋形或匍匐形通道并扩大，心外膜保持完整[2]；另一种可能是由于再灌注不足，血液供应不足导致心肌坏死、细胞膜撕裂，毛细血管破裂、出血，心脏的螺旋结构促进血液沿着螺旋肌原纤维扩散，而心内膜和心外膜保持完整。心肌夹层早期范围局限，随后可膨胀破裂至周围组织，也可自行吸收或转化成血凝块[3-6]。

1944 年，Wood[7]报道了第一例心肌梗死后心肌夹层患者，69 岁女性，后间隔夹层破入右心室，并伴有室间隔穿孔，非手术治疗后死亡，经尸检确诊。1993 年Pliam 等[8]首次回顾性分析了15 例心肌夹层病例，药物治疗10 例患者，仅1 例存活，手术治疗5 例患者均存活，结论为外科治疗效果优于内科治疗。2018 年，Leitman 等[9]对40 例心肌夹层进行Meta 分析，但纳入患者并非全部为心肌梗死后心肌夹层，创伤后心肌夹层也包含在内，分析结果提示，LVEF＜35%、年龄＞60 岁、明确诊断时间过长是院内死亡的预测因素。2019 年，Hajsadeghi 等[10]对37 例心肌梗死后心肌夹层合并室间隔穿孔的患者进行分析，结果提示内科治疗组死亡率显著高于外科治疗组（85.7% vs.42.3%，P=0.027）。以上回顾性分析研究中，均存在病例数较少、病例纳入范围较广、纳入病例局限于伴有室间隔穿孔的心肌梗死后心肌夹层患者等不足。本研究将中文及英文文献报道的心肌梗死后并发心肌夹层患者均纳入研究并进行分析。

本组54 例患者中，85.2%患者出现胸闷、胸痛等心血管症状，并非心肌梗死后夹层的特异性症状，6 例（11.1%）患者有晕厥、意识障碍、四肢活动或感觉障碍等严重临床症状，这些患者中，3 例存在室间隔穿孔、2 例有心包积液，因此，心肌梗死患者伴有以上严重临床症状时，要考虑到夹层伴有室间隔穿孔或心包积液的可能。

本研究中心肌梗死后夹层患者的总死亡率约29.6%。室间隔穿孔为心肌梗死后心肌夹层患者较严重的并发症[11]，心肌夹层伴有室间隔穿孔常见于下壁心肌梗死患者[10]。本研究中，夹层伴有室间隔穿孔患者的死亡率约为45.5%，有文献报道心肌梗死后心肌夹层伴有室间隔穿孔患者的死亡率约为48.6%[10]。室间隔穿孔会导致血流动力学急骤变化，因此病死率较高[12]。心包积液的形成可能是夹层破入心包所致，有心包填塞的风险，也为心肌梗死后心肌夹层的严重并发症[13]。

本研究中，70%心肌夹层患者由超声心动图确诊。随着超声心动图分辨力不断提高，且兼具便携、易获取、经济等优点，超声心动图成为心肌夹层的首选和重要检查方法[14-18]。Vargas-Barrón 等[19]制订超声心动图诊断标准，满足以下3 条及以上即可诊断心肌夹层：（1）心肌梗死部位新发一个或多个不规则无回声腔，内径可随心动周期变化；（2）腔隙可见心内膜飘动，但心外膜完整；（3）心肌夹层周围由心肌包裹；（4）夹层在室间隔时可见螺旋形通道；（5）心室与夹层之间通过破口有血流交通；（6）随访可见夹层部分或完全吸收。心肌夹层重要鉴别诊断为假性室壁瘤、心腔内血栓，假性室壁瘤表现为心外膜破裂，心腔内血栓附着于心内膜，有时鉴别困难，通过超声心动图观察心肌运动、组织结构有助于鉴别诊断[20]。因此临床上怀疑患者心肌梗死后有心肌夹层时，可以先行超声心动图检查。有文献中报道，MRI 已成为诊断心肌夹层的金标准[13]，对于超声心动图不能确诊的患者可进一步行MRI 检查。

目前，心肌梗死后心肌夹层的最佳治疗方案仍然存在争议。一般认为夹层局限于心尖且并无严重并发症，有自愈倾向，可保守治疗[2，13，19]；而合并严重并发症、夹层位于右心室、夹层范围进行性增大、低LVEF 患者，应积极手术治疗[2，9]。本研究中，非手术治疗患者的死亡率明显高于手术治疗患者。死亡患者多为左心室下后壁或右心室壁心肌梗死伴有室间隔穿孔、夹层非局限于左心室心尖部位、非手术治疗，其中非手术治疗与患者死亡密切相关。因此，为了降低患者死亡风险，应积极采取手术治疗。本研究中，11 例患者的心肌夹层局限于左心室心尖部且无室间隔穿孔、心包积液等严重并发症，4例接受了手术治疗，7 例接受了非手术治疗，全部好转，这可能因为夹层局限于左心室心尖部、血流动力学相对稳定，自发吸收的可能性较大，此类患者可优先选择保守治疗[13，20-21]。

本文存在一定的局限性。本研究检索了中文及英文主要数据库，但仍会遗漏部分病例。心肌梗死后心肌夹层发病率低，临床上易忽视，导致部分病例不能被发现，因此这些个案报道病例也许并不能完全反映此病的临床表现、治疗及预后的全貌。

总之，心肌梗死后心肌夹层的诊断和治疗还面临挑战，临床医生应提高对该病的认识和重视程度。超声心动图是心肌夹层的首选诊断方法。采用手术治疗能降低死亡率，但在治疗方式的选择上需要个性化分析、决择。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突