自制多孔侧卧位固定架在降低老年髋关节置换术压疮风险临床研究

陈 娟，陈 兰，王 勤

股骨颈骨折为影响老年生存质量的重要疾病之一。Cooper C等[1]通过模拟计算方式报道髋部骨折患者从1990年的170万到2050年可增加至620万左右，亚洲地区患者占其中的一大部分。随着中国人民生活水平及医疗卫生水平的提高，对于逐年增加的老年髋部骨折的治疗要求亦随之增加，目前老年股骨颈骨折争取早期手术治疗已成为共识，手术治疗主要目标是促使老年患病人群早日恢复日常活动，缓解护理压力[2]。经后侧入路的侧卧位髋关节置换手术仍是主流[3]，患者术中体位按传统方式通过骨盆支撑架固定腰骶部及耻骨联合部的方式进行摆放，术中长时间的操作和压迫对老年患者的褥疮发生率有一定影响[4]。因此，笔者比较传统骨盆固定架和自制多孔侧卧位固定架两种不同方式进行术中体位固定，回顾性分析2018年7月至2020年7月手术治疗的70例行侧卧位髋关节置换手术的老年股骨颈骨折患者，比较自制多孔侧卧位固定架在手术中作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择自2018年7月至2020年7月在铜陵市立医院确诊的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折行侧卧位人工髋关节置换手术的70例65岁以上患者，其中男性21例，女性49例；年龄65～90岁，平均年龄77.19岁（标准差6.18岁）；半髋置换52例，全髋置换18例。按照随机数字表抽取方法分为对照组、试验组，每组均为35例。对照组男性11例，女性24例；年龄66～90岁，平均年龄77.57岁（标准差6.20岁）；半髋置换27例，全髋置换8例。试验组男性10例，女性25例；年龄65～89岁，平均年龄76.80岁（标准差6.22岁）；半髋置换25例，全髋置换10例。两组患者的性别比、年龄、手术方式等资料比较，差异无统计学意义（Z/χ2=0.068、0.514、0.299，P=0.794、0.610、0.584＞0.05）；具有可比性。

选择标准：①年龄均在65岁以上，入院后立即确诊移位的股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的患者；②初次行患髋手术且能够耐受人工髋关节置换的患者，包括半髋及全髋置换；③患者术前无压疮。

排除标准：①合并神经血管损伤的股骨颈骨折；②合并颅脑损伤意识不清的患者；③有严重的内科疾病如心脑血管疾病或呼吸道、消化道疾病危及手术安全的患者；④多发损伤，肢体其他部位需急诊手术的患者；⑤病理性骨折及随访丢失者；⑥术前有慢性压疮的患者。

1.2 方法

1.2.1 多孔侧卧位固定架的制作

材料：定制尺寸为1 550 mm×520 mm×50 mm丙烯腈/丁二烯/苯乙烯共聚物（acrylonitrile-butadiene-styrene，ABS）塑料板1块及中空泡沫塑料立柱12根（200 mm、250 mm、300 mm、350 mm各3根，内径为25 mm，外径50 mm）（深圳塑宝龙塑胶原料厂，中国）；直径25 mm的不锈钢棒12根（250 mm、300 mm、350 mm、400 mm各3根），L形不锈钢夹块6个，自攻螺丝12枚，电钻打孔器等（铜陵有色黄铜棒厂，中国）。

制作方法：首先以长方形的ABS塑料板的对角线交点为中心开一直径80 mm圆形大孔，并在长轴处该大孔两边相距50 mm处各开一个等大的大孔，然后在距两端50 mm处，以横轴中点为中心各开3个直径为80 mm的大圆孔，再在中心孔两侧各开4排平行错开的直径25 mm的小圆孔各60个，每排15个。将不锈钢棒涂上适量胶水塞入中空泡沫塑料立柱中，一端露出50 mm不锈钢部分以便与固定板固定。最后将6个L形不锈钢夹块装入固定板的四角及中部两侧，以便与手术床固定。见图1。

图1 多孔侧卧位固定架结构示意图Fig.1 Schematic structure diagrams of porous lateral decubitus fixator

1.2.2 体位摆放及固定方法

对照组选用传统金属骨盆固定架，侧卧位固定由腰托、耻骨联合托和手术床组装固定而成。物品准备完善，麻醉生效后，由手术医师指导体位摆放，并开始记录摆放时间，在麻醉师的配合下，于患者头部、腋下垫海绵垫，先以腰托固定腰骶部，上下调节至患者腰骶部合适位置，腰托与患者皮肤间放置凝胶垫1块；再取耻骨联合固定托固定患者前方骨盆，同样于皮肤间放置凝胶垫1块，骨盆固定要求患者保持标准侧卧位，无骨盆倾斜，体位固定后可保证术中患髋被动屈曲90°[5]，利于术中髋关节脱位。侧卧位托手板固定上臂时注意张力避免过大，造成上肢长时间压迫或臂丛神经损伤等情况。对于对侧肩部、髋部、骶尾部、耻骨联合及踝部等受压部位均以棉垫及治疗巾保护。记录侧卧位患者体位摆放时间、手术操作时间、术后压疮发生病例数。

试验组选用自制多孔侧卧位固定架及相应体位垫。患者全身麻醉或腰硬麻醉生效后，同对照组一样在手术医师及麻醉师的指导配合下，将水凝胶啫喱垫垫于患者头部与大孔之间，腋下放置海绵垫；首先将对侧股骨大转子部置于中间大孔的水凝胶垫上，患者耻骨联合与腰骶部分别以泡沫立柱固定牢靠于标准侧卧位，中间以水凝胶垫间隔，然后将胸部及后背亦分别以泡沫立柱固定牢固，中间同样以水凝胶垫间隔，这样就可将患者通过立柱及垫子快速固定于侧卧位多孔板，同时可根据患者身高体型随意进行不同固定孔的调整[6]。按照手术医师的指导，保持患者头部、胸、骨盆及肢体在同一轴线上，全身麻醉时，对患者眼部进行有效敷贴保护，踝部亦置于多孔架尾端大孔的水凝胶垫上，避免长时间硬支撑物压迫造成皮肤损伤；侧卧位托手板托固定上臂时亦予以水凝胶垫保护，注意张力避免过大，造成上肢长时间压迫或臂丛神经损伤等情况；保证患髋被动屈曲达90°以上，后伸及内收有充分的手术操作空间。对于对侧肩部、髋部、骶尾部、耻骨联合及踝部等受压部位均以凝胶啫喱垫保护。记录侧卧位患者体位摆放时间、手术操作时间、术后压疮发生病例数。

1.2.3 观察指标

两组患者体位安放时间、手术操作时间、术中获得性压疮发生例数。其中压疮判断按照美国压力性损伤咨询小组（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）/欧洲压疮咨询小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）压疮分类系统（1~4期及不可分期、可疑深部组织损伤）进行评估统计[7]。

1.3 统计学方法

研究数据使用SPSS 17.0软件进行统计分析。对于符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分数与实例表示，组间比较采用χ2检验。对于不满足χ2检验条件的计数资料，采用四格表资料确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前体位安放时间及手术时间比较

试验组术前体位安放时间（7.23±8.07）min（5～16 min），优于对照组[（14.56±7.52）min（10～28 min）]，差异有统计学意义（t=5.421，P＜0.05）。试验组操作时间（64.29±11.50）min（40～85 min），对照组（75.58±15.01）min（45～90 min）；两组不同侧卧位摆放方法对于术者手术操作时间比较，差异无统计学意义（t=2.425，P=0.07）。

2.2 两组患者术后压疮发生情况

住院期间两组术后骨突起部位1期压疮对照组5例（14.29%），试验组1例（2.86%）；两组比较，差异有显著统计学意义（χ2=9.032，P=0.003＜0.01）。2期压疮对照组3例（8.57%），试验组1例（2.86%）；两组比较，差异有统计学意义（χ2=6.355，P=0.025＜0.05）。两组术后无3期及4期及其他期压疮的发生。

3 讨论

股骨颈骨折在老年髋部骨折中非常多见，移位明显的骨折均具有手术指征，保守治疗周期长、疗效差，患者无法恢复行走能力，很多患者将会死于卧床并发症[8]。因此，对于65岁以上的患者，若身体条件允许，手术治疗股骨颈骨折仍为首选。对于移位明显的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，行人工髋关节置换已经成为共识[9]。侧卧位髋关节置换术占髋关节置换手术的大多数，因其操作简单，疗效确切，是髋关节置换手术中最成熟、最经典的术式。目前各级医院手术操作已经非常成熟，手术成功的关键是术前体位的摆放，因此手术的护理配合尤为关键。而手术床及固定架的选择与减少老年患者侧卧位骨突起部位面临的皮肤压力性损伤的风险密切相关已经成为共识。减少皮肤压力性损伤是手术体位护理的重点。术中皮肤的透气性及支撑物的长时间压迫是影响患者手术舒适度的主要因素，从而导致压疮的产生。笔者通过翻阅文献，创造性地自制多孔可调可拆卸式侧卧位固定架并应用于老年患者侧卧位髋关节手术，为有效解决术中体位相关性皮肤护理问题提供了一种选择。

试验组采用的是多孔可调节、可拆卸式的侧卧位固定架，此固定架由多孔固定模式的横向定位板、12根纵向固定档柱构成[10]。多孔式的床板设计，由对人体无毒害ABS塑料板构造而成。使患者侧卧更通风舒适，有效地避免了侧卧位的压应力集中，从而有效地减少压力性损伤的发生。另外根据患者体型的不同，前后各固定2～3根纵向固定挡柱于不同位置的插孔中，多根由泡沫材料包裹的可选择位置的固定柱可以准确地将患者固定在标准侧卧位，从而最有效地满足髋关节置换手术的要求。而且此安装不同于常规骨盆侧卧位固定架，有效地减少了对皮肤软组织的压迫。中间及两端大孔的设计，使患者能准确迅速地被固定到手术床的中央，无须反复前后及上下调整患者，使操作便捷迅速，减少了患者身体与固定板的来回碰擦，从而减少压力性损伤的发生。比较应用多孔侧卧位固定架，也发现术前体位安置时间明显小于对照组。两组摆放安置均符合手术要求，对手术时间的影响并无明显统计学差异，间接反映出此方法进行侧卧位摆放更符合手术要求[11]。

髋部骨折患者压疮发生主要集中在患侧肩部、髋部、膝部、踝部及骶臀部皮肤，因围手术期过程中患肢疼痛早期活动减少，长时间局部皮肤软组织受压形成局部微循环障碍，局部软组织缺血、淤血等情况。表现为早期皮肤破损、破溃，反复摩擦或受压时软组织愈合时间进一步延长或造成压疮进一步加重，严重可深达肌肉深筋膜及骨质表面[12~14]。术后两组患者均进行压疮监测与护理，统计患者术后褥疮发生情况，按照NPIAP/EPUAP压疮分类系统进行统计比较。对照组1期及2期的发生例数高于试验组，差异有统计学意义。对照组的传统金属固定架与皮肤接触压力较大，固定架表面虽然常规以棉垫或者治疗巾间隔，但术中进行假体安置、关节脱位及复位时，需要频繁屈伸髋关节，对骶尾部压力及摩擦力仍有一定增加作用[15]。试验组以自制多孔侧卧位固定架进行固定，耻骨联合及骶尾部与固定档杆接触面积大，同时在不影响手术操作的情况下可以有效减少档杆的压力和摩擦，同时通过包裹式水凝胶固定对健侧髋部皮肤也起到良好的保护作用[16]。

自制多孔侧卧位固定架的大小孔相结合，小孔平行错开及人性化不同规格纵柱的独特设计，具有更加舒适透气及便于体位安置等优点，有效地解决了侧卧位摆放后对侧及前后骨突起部位的长期受压后皮肤护理的难题。笔者研究中试验组较对照组术后即刻压疮发生率显著降低，1期压疮（P＜0.01）、2期压疮（P＜0.05）差异有统计学意义。同时，该设计科学合理，原材料价格低廉，经久耐用，无毒副作用，特别适用于侧卧位人工髋关节置换患者，便于在各级医院推广使用。