靶控瑞芬太尼抑制经会阴前列腺穿刺活检术应激的有效浓度

王 玥 陈春婷 石亚平 王 薇 刘 毅 周 懿

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤，其发生率呈逐年增高的趋势，前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的金标准，目前临床上多采用经直肠前列腺穿刺活检术(transrectal prostate biopsy，TRB)或经会阴前列腺穿刺活检术(transperineal prostate biopsy,TPB)[1,2]。与经直肠穿刺比较，经会阴穿刺术后出血、感染等并发症发生率较低，有利于对前列腺前尖部进行活检，应用更方便，作为一种安全有效的前列腺穿刺活检方法，在临床推广应用[3～6]。经会阴部穿刺疼痛刺激更大，给患者带来明显不适，局部麻醉下无法顺利完成穿刺。实施安全、有效、便捷的麻醉方案对于经会阴前列腺穿刺的进一步推广尤为重要。

本研究通过对笔者医院60例患者进行对照分析,探讨全凭静脉麻醉下两种不同浓度丙泊酚输注下瑞芬太尼靶控输注应用于经会阴前列腺穿刺活检术的有效浓度及安全性。

对象与方法

1.临床资料:本研究已获笔者医院医学伦理学委员会批准(伦理审批号：CHEC2017-168)，并与患者签署知情同意书。2017年4～10月纳入笔者医院拟行经会阴前列腺穿刺活检术患者60例，纳入标准：①年龄≥18岁；②体重指数(BMI)为18～30kg/m2；③ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级患者。排除标准：①有严重的心脏、脑、肺、肝脏、肾脏和代谢疾病病史；②既往有异常手术麻醉恢复史者；③2周内有呼吸道急性炎症且未治愈病史；④术前高血压患者(>180/90mmHg，1mmHg=0.133kPa)或低血压患者(<90/60mmHg)；⑤有神经肌肉系统疾病、精神疾病者；⑥血红蛋白低于90g/L者；⑦怀疑有滥用麻醉性镇痛药或镇静药者；⑧预测可能发生或曾发生困难气道者；⑨已知对丙泊酚、瑞芬太尼药物过敏者；⑩术前、术中或者术后15min内合并使用其他镇静、镇痛类药物(包括注射、口服及使用相关中成药)者；不配合无法沟通者。采用计算机随机分组0.8μg/ml靶控输注丙泊酚组(P1组，n=30)和1μg/ml靶控输注丙泊酚组(P2组，n=30)。

2.麻醉方法:所有患者手术前禁食6h，禁水2h，无其他术前用药。患者入室后建立静脉通道，鼻导管吸氧(氧流量为4～5L/min)，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)、氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(EtCO2)和呼吸频率(RR)，麻醉机或面罩简易呼吸器备用。采用在德国Fresenius公司DPS工作站靶控输注丙泊酚，P1组设置丙泊酚靶浓度为0.8μg/ml，P2组丙泊酚靶浓度为1.0μg/ml。采用Minto药代动力学模型靶控输注瑞芬太尼进行监测下麻醉管理，瑞芬太尼效应室靶浓度采用Dixon的改良序贯法(up-and-down)滴定[7～9]。瑞芬太尼的初始浓度定为4.5ng/ml，按照Dixon序贯法选择0.5ng/ml为增减浓度。当HR或MAP变化幅度超过基础状态15%或体动则定义为阳性反应，3个阴性反应和阳性反应循环后，相邻靶浓度之差改为0.2ng/ml。如果第一例患者穿刺时心血管反应阳性，下例患者的瑞芬太尼靶浓度将升高一个浓度梯度；如果第1例患者穿刺时心血管反应阴性，下例患者则降低1个浓度梯度，以此类推。瑞芬太尼效应室浓度达到设定值3min后即置入超声探头开始穿刺，穿刺过程中若患者镇静过度，SpO2<92%和(或)呼吸频率<8次/分，则需唤醒患者或麻醉医师手托患者下颌或置入鼻咽通气道改善通气。如果患者通气障碍继续加重，SpO2<85%，开始使用面罩通气，若无改善则行喉罩通气。如果增加瑞芬太尼用量仍然不能完成手术，改行全身麻醉。

60例患者均行经会阴前列腺穿刺活检术，使用BARD MAX-CORE18-gauge穿刺针，在超声引导下依次进行穿刺，穿刺结束后停药，完全苏醒后将患者转移到苏醒室，监护30min后无特殊情况返回病房[10]。

单盲、随机分组后分别记录患者入室10min后静息状态下(T0)、瑞芬太尼达到效应室靶浓度时(T1)、瑞芬太尼达到效应室靶浓度3min时(T2)、前列腺穿刺时(T3)、前列腺穿刺后1min(T4)、前列腺穿刺后2min(T5)、前列腺穿刺后3min(T6)的HR、MAP、SpO2、经鼻EtCO2、RR、Ramsay评分、从麻醉开始至穿刺完成的时间，记录患者术中及术后出现的不良事件、术后24h发生的瘙痒、出血、感染和术后恶心、呕吐、是否体动、苏醒时间、手术时间。主要观察指标是两组呼吸抑制的发生率，次要观察指标包括呼吸抑制的程度、Ramsay镇静评分以及循环的变化、苏醒时间、相关不良事件。

结 果

两组患者的年龄、BMI、ASA分级、术前血清PSA、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。P1组和P2组患者在不同浓度丙泊酚靶控输注下复合瑞芬太尼靶控输注抑制经会阴前列腺穿刺活检术应激反应的效果如图1。

表1 患者基本资料比较

图1 两组不同瑞芬太尼靶浓度下患者对经会阴前列腺穿刺的应激反应抑制应激为阳性，未抑制应激为阴性

按Dixon序贯法计算公式得出P1组瑞芬太尼抑经会阴前列腺穿刺活检术应激的ED50为4.8ng/ml(95%CI:4.4～6.2ng/ml)，ED95为5.8ng/ml；P2组瑞芬太抑制经会阴前列腺穿刺活检术应激的ED50为3.8ng/ml(95%CI:3.4～4.1ng/ml)，ED95为4.5ng/ml。两组比较，差异有统计学意义，具体数据见表2。

表2 P1、P2组瑞芬太尼的有效浓度和置信区间

P1组术后苏醒时间较P2组短(P<0.05)，P1组中有13例出现呼吸抑制，1例严重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉；P2组中有23例出现呼吸抑制，3例严重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉，详见表2。两组术后瘙痒、呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术中术后不良反应[n(%)]

讨 论

经会阴前列腺穿刺活检术，对于疼痛的管理要求较高，根据相关文献报道的麻醉方式包括前列腺周围神经阻滞麻醉、会阴部神经阻滞麻醉、椎管内麻醉及全身麻醉，目前临床上尚未有标准的麻醉方案[12,13]。本研究采用的丙泊酚复合瑞芬太尼镇静镇痛的麻醉管理方案既能安全有效地保障穿刺的顺利进行，又能加快穿刺周转。本研究在降低呼吸抑制的基础上，得出了安全、有效的麻醉药物配伍剂量。

所有患者全部完成研究，没有患者因为安全问题中途停止，并且所有参与此次研究的患者全部有资格进行数据分析。靶控输注丙泊酚0.8μg/ml时，瑞芬太尼的ED50是4.8ng/ml(95% CI: 4.4～6.2ng/ml)；靶控输注丙泊酚1.0μg/ml时，瑞芬太尼的ED50是3.8ng/ml(95% CI: 3.4～4.1ng/ml)。丙泊酚有良好的镇静、催眠、遗忘作用，但无镇痛作用。瑞芬太尼是新型的阿片μ受体激动剂，起效迅速，作用时间短，连续输注无蓄积作用[14]。丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉，两者均为超短效静脉麻醉药物，作用时间短、易于调节麻醉深度，是临床上清醒镇静的主流药物，其复合使用既往多见于诸如胃肠镜、人工流产、体外冲击波碎石等门诊手术，未见实施于前列腺穿刺的相关研究报道[15,16]。对于大部分接受前列腺穿刺术的患者，监测下麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)可以使患者达到深度镇静，在保留自主呼吸的同时又能很好的耐受手术操作[17]。目前，临床上无标准精准的MAC方案；两者合用的最大不良反应是呼吸抑制，采用序贯法滴定瑞芬太尼浓度，精准麻醉，靶控输注，减少呼吸抑制，提高安全性[18]。

本研究展示了在MAC下使用丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注可以为经会阴前列腺穿刺活检术提供令人满意的镇静和镇痛效果，极大地体现了麻醉在舒适化医疗中的作用。本研究中采用较低的丙泊酚靶浓度(0.8μg/ml和1.0μg/ml)，使患者保持良好的呼吸状态。两组呼吸抑制的发生率分别为43.3%和76.7%，P1组出现1例严重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉，P2组出现3例严重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉。本研究降低丙泊酚的靶控浓度后，抑制其应激的瑞芬太尼有效浓度增加，可以更好地有效镇痛，减少呼吸抑制发生率，且呼吸抑制严重程度更低，P1组发生呼吸抑制的12例患者通过唤醒均能恢复正常，临床应用更安全。而且，降低丙泊酚靶控浓度后，苏醒时间缩短，有利于更高效的临床运转。

本研究中P1组还是有1例患者发生严重呼吸抑制改喉罩全身麻醉，为了进一步降低麻醉管理方案的呼吸抑制率和严重程度，本课题组将进一步探索采用右美托咪定复合瑞芬太尼的MAC方案用于经会阴前列腺穿刺活检术[19]。相信安全精简的麻醉操作和更短的诱导、苏醒时间会是患者、麻醉医生和外科医生更好的选择[16]。