半掌式踝足矫形器在提高脑卒中偏瘫患者步行能力中的应用

文/闫红

偏瘫是脑卒中最常见的一种后遗症，约30%～50%脑卒中患者三个月内仍不能独立步行。偏瘫后患者会出现提髋、划圈、足下垂、足内翻的异常步态。由于脑卒中患者及家属在偏瘫后最迫切的需求就是步行，故脑卒中后早期介入的焦点之一就是处理异常步态。而足下垂、足内翻是踝关节功能异常的最常见表现，也是导致步行功能障碍的重要原因。因此，纠正足下垂及足内翻成为提高偏瘫患者步行能力训练中的重点之一。但是，常规对症治疗及康复训练虽然可修复神经功能缺损，促使偏瘫侧运动功能恢复，对足下垂和足内翻改善效果有限，缺乏高效有力的强制性手段，影响下肢运动功能及步行能力的恢复。而踝足矫形器（AFO）长时间佩戴可预防足下垂及足内翻，并可增加足部及腿骨皮肤感受器的信息反馈，促进大脑功能重组，逆转神经功能缺损，利于预后。本文将半掌式踝足矫形器应用于脑卒中偏瘫患者步行训练中，来提高患者的步行能力，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月至2021年11月贵阳市第二人民医院康复科收治的76例脑卒中偏瘫患者作为研究对象，男性62例，女性14例，随机数字抽签分为观察组和对照组，各38例。纳入标准：①经CT或MRI证实的脑梗死或脑出血，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》与《中国脑出血诊治指南2019》6 ]关于脑卒中的诊断标准；②生命体征平稳，神志清楚；③Holden步行能力分级0级，④偏瘫侧踝关节背屈、跖屈被动关节活动度正常，⑤患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心、肝、肾功能不全者；②既往有痴呆病史者；③伴有严重认知障碍，不能配合研究者；④四肢瘫痪者；⑤既往有精神病史者。对照组男性32例，女性6例，年龄45～78岁，平均年龄（61.42±3.84）岁，脑梗死22例，脑出血16例，偏瘫：左侧20例，右侧18例；观察组男性30例，女性八例，年龄45～79岁，平均年龄（61.28±3.80）岁，脑梗死21例，脑出血17例，偏瘫：左侧19例，右侧19例；两组基本资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

给予对症药物治疗，包含控制血压、抗血小板聚集、稳定血脂斑块等，再由具有康复治疗资格的治疗师对患者进行常规康复训练，包含神经促通技术，偏瘫侧踝关节主动背屈、跖屈训练，立位平衡功能训练，负重训练，步行训练，日常生活活动能力训练，功能性电刺激治疗。每周训练五天，每天30min-40min。

在对照组治疗基础上，给予佩戴半掌式踝足矫形器治疗，在步行训练早期佩戴半掌式踝足矫形器，需注意骨突部位添加辅助垫的保护，佩戴后足跟紧贴AFO，无卡压或束缚感。首次佩戴60min左右取下，放松足部休息15min再次佩戴，逐渐延长佩戴时间，延长至每天至少三小时，休息及睡觉时取下。由具有康复治疗资格的治疗师指导患者进行步态训练，①基础训练，躯干肌旋转与前后移动，骨盆向后倾斜、向前倾斜、旋转等稳定性训练，膝关节伸直、直腿抬高等下肢力量、膝关节稳定性训练，踝关节背伸诱发训练，视觉反馈平衡训练等。②分解训练，鼓励及指导患者提高训练强度，完成单腿负重各项基础训练、上下楼梯训练、模拟活动训练等，模拟训练包含乘降交通工具、障碍物等，每周训练五天，每天30m～40min。

1.3 评定指标

治疗4-6周由具有康复资格的，同一名治疗师对两组患者进行Berg（BBS）平衡量表评分及Holden步行能力分级进行评定。

①治疗4～6周评价两组治疗前、后步行能力，采取Holden步行能力分级评定，0级：无功能，患者不能行走，需要轮椅或2人协助才能走；1级：需大量持续性的帮助，患者需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡；2级：需少量帮助，患者能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或需使用膝—踝—足矫形器（KAFO）、踝足矫形器（AFO）、单拐、手杖等保持平衡和保证安全；3级：需监护或言语指导，患者能行走，但不正常或不安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体；4级：平地上独立，患者在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护；5级：完全独立，患者在任何地方都能独立行走。

②Berg（BBS）平衡量表评定从坐到站、独立站立、独立走、从站立到坐、床—椅转移、闭眼站立、双足并拢站立、站立位上肢前伸、站立位从地上拾物、转身向后看、转身一周、双足交替踏台阶、双足前后站立、单足站立14个项目，每个项目最高分4分，总分56分，0～20分平衡能力差，只能坐轮椅；21～40分平衡能力可，能辅助步行；41～56分平衡能力好，能独立行走。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组步行能力比较

分析表1可知，观察组Holden步行能力2级10例26.32%、3级19例50.00%、4级1例2.63%，高于对照组2级3例7.89%、3级1例2.63%、4级0例0.00%。比较有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组步行能力[n（%）]

2.2 两组Berg（BBS）平衡量表评分比较

分析表2可知，治疗前两组Berg（BBS）平衡量表评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后两组Berg（BBS）平衡量表评分显著高于治疗前，观察组Berg（BBS）平衡量表评分显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组BBS评分（分，±s）

3 讨论

脑卒中被认为是世界上造成残疾的一个主导因素。步行功能通常被认为是决定脑卒中后生活状态和生产水平的一个主要因素。有研究指出，丧失独立步行能力，尤其是户外步行，是导致脑卒中功能衰退的主要原因之一。由于独立步行在日常生活中的重要性，因此，维持步行能力成了脑卒中后康复治疗过程中一个非常重要的部分7。而步态异常是神经系统功能障碍中最常见的症状之一。正常的步态中，踝关节的运动对于步态变平缓来说非常重要，趾尖地抬起非常重要，因为它能防止脚趾碰击地面。若踝部屈肌肌肉瘫痪，将导致此运动的丧失，患者则会发展成跨阈或足下垂步态。在步态摆动期，脑卒中后遗症患者此阶段踝关节背伸困难，是此阶段骨盆上提和画圈或非偏瘫侧下肢踮脚的主要原因，也难以用足跟着地。日本的川平和美教授提出，短下肢辅具可以抑制小腿三头肌的挛缩，使脚趾离地和脚跟着地以后的重心移动变得容易。短下肢辅具可以从早期开始使用以实现更好的步行模式。有研究认为，踝足矫形器（AFO）能够提高患者的平衡能力，增强膝关节的稳定性，预防足下垂及足内翻，还可以改善运动的协调能力和步行能力，提高步行速度和步行效率，矫正足下垂及足内翻畸形，从而促进偏瘫患者运动功能的改善与恢复，提高患者的生活质量和日常生活自理能力。本次研究将半掌式踝足矫形器用于脑卒中偏瘫患者步行训练中，结果显示佩戴半掌式踝足矫形器的观察组Holden步行能力2级10例26.32%、3级19例50.00%、4级1例2.63%，高于对照组2级3例7.89%、3级1例2.63%、4级0例0.00%，证实AFO佩戴治疗促使患者步行能力恢复。虽然暂时未能恢复至独立行走能力，但可缓慢活动或借助单拐、手杖等行走。与王坤12 ]结果“干预第4周、第8周患者步行能力观察组好于对照组”相近，分析原因为半掌式踝足矫形器矫正了足下垂和足内翻情况，提高了踝关节背屈功能。利用在步行摆动期时患足保持足跟着地，帮助患者矫正步态，提高稳定性，提高向前步行的推进力，提高步行速度。治疗后两组Berg（BBS）平衡量表评分显著高于治疗前，观察组Berg（BBS）平衡量表评分显著高于对照组，证实半掌式踝足矫形器佩戴治疗可改善平衡能力。与王希瑞结果“观察组BBS评分明显高于对照组”相近。分析原因为半掌式踝足矫形器佩戴后固定了踝关节，增加了踝关节的稳定性，增强了膝、踝的控制能力。

半掌式踝足矫形器相较于传统定制踝足矫形器具有以下七个优点：①轻便、小巧、可遮盖，可穿于日常穿着鞋码内，患者从心理上易于接受；②拉力可调，加强固定，分段矫正；③弧形曲线，穿戴更贴合；④采用半掌设计，错开拇趾用力的地方，不阻碍足部骨活动，足前可弯曲，行走时增强稳定性；⑤支具外部板材韧性强，弯曲防断设计，坐蹲方便自如；⑥价格在患者及家属可接受范围，在各大网站均有销售；⑦不需费时等待，即买即用。与弹性绷带相比较踝关节的固定性更强。但是半掌式踝足矫形器也有以下两个缺点：①属成品类，对某些特殊人群不能兼顾，如，较胖、较廋、鞋码<34码（中国码）；②是整体塑形，无踝关节铰链，对偏瘫踝关节被动背屈受限在0度以下的患者不适用。

综上，半掌式踝足矫形器佩戴治疗可提高脑卒中偏瘫患者的步行能力，改善平衡能力，值得推广。