冠脉造影及支架术后低血压原因及护理对策分析

文/蔡丹

冠脉造影及支架术为现阶段临床治疗冠心病、急性心肌梗死等多种心血管疾病的常用手段，通过将插管经外周动脉穿刺进入，利用球囊导管对狭窄的冠状动脉进行扩张的方式，能够有效疏通堵塞，使血液通畅。但近年来，随着冠脉造影及支架术在临床的广泛应用，其在发挥显著治疗效果的同时，也带来了一系列术后并发症，如低血压、心律失常、急性靶血管闭塞等。上述并发症的发生一方面给患者带来了二次伤害，增加了不必要的痛苦；另一方面也严重阻碍着患者的预后康复，降低了患者的术后生活质量。在这样的背景下，明确患者冠脉造影及支架术后出现并发症的原因，并采取预防性护理对策至关重要。基于此，本次研究对冠脉造影及支架术后低血压原因进行了分析总结，并根据原因制定了相应的针对性护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中纳入了100例在2019年5月至2021年5月期间于本院接受冠脉造影及支架植入术治疗的患者。患者纳入标准如下：①首次接受冠脉造影及支架植入术治疗；②冠脉造影及支架植入术后7d内。患者排除标准如下：①术前合并血流动力学障碍、内出血；②术前低血压；③实合并精神类疾病，无法主动配合研究开展。本次研究取得本院伦理会批准同意。

根据术后是否发生低血压分组，观察组50例，术后发生低血压；对照组50例，术后未发生低血压。观察组中，男性31例，女性19例；年龄32-81岁，平均年龄(63.17±10.68)岁；医疗费用支付方式：自费29例，公费3例，保险18例。对照组中，男性30例，女性20例；年龄31-81岁，平均年龄(63.94±9.71)岁；医疗费用支付方式：自费28例，公费2例，保险20例。经统计学分析比较，两组基线资料的比较差异不显著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

基于医院病案系统对两组患者各项临床资料展开回顾性收集与分析，包括患者一般情况（年龄、性别、职业、医疗费用支付方式等）、疾病相关资料(术前并存疾病、心功能分级等）、手术资料[手术方式、手术时机、穿刺路径、植入支架类型、胸痛到梗死相关动脉(IRA)开通时间]、冠脉造影结果(病变部位、术后血流分级等)、围手术期药物应用情况（术前、术后是否使用替罗非班、拜阿司匹林等，术中造影剂用量等）以及低血压发生情况。对两组患者各项临床资料信息进行分析比较，利用多因素Logistic回归分析得出导致患者冠脉造影及支架术后低血压的危险因素。

低血压界定标准如下：若患者行冠脉造影及支架术后的15min，血压水平下降至90/60mmHg以下且持续30min以上，或冠脉造影及支架术后收缩压和(或)舒张压较术前降低幅度在20mmHg以上，则认为发生低血压。

1.3 观察指标

统计分析导致冠脉造影及支架术后低血压患者的单因素，并对各单因素展开多因素Logistic回归分析，得出导致患者冠脉造影及支架术后低血压的危险因素与保护因素。

1.4 统计学分析

以常用计数技术资料及其他常用计量技术资料的两种表示方式对各类型的统计资料分别进行了线性表示，并通过软件SPSS18.0对各项资料展开卡方检验或线性检验。若均为P<0.05，证明各类统计学的研究意义显著。

2 结果

2.1 两组患者临床相关因素单因素分析

观察组中，术前心梗、急诊手术、胸痛到IRA开通时间6-12h、再灌注心律失常以及术后血流分级0-2级、术中使用替罗非班、术后使用替罗非班的患者数占比均显著高于对照组（P<0.05）。同时，观察组胸痛到IRA开通时间>24h的患者、合并右冠脉病变的占比显著低于对照组(P<0.05)。详细数据如表1、2所示。

表1 两组患者临床相关因素单因素分析[n(%)]

表2 两组患者临床相关因素单因素分析[n(%)]

2.2 冠脉造影及支架术后导致患者低血压相关因素的多因素分析

将患者冠脉造影及支架术后是否发生低血压作为应变量(是=1，否=0)，将前文单因素分析中表现出显著统计学差异的因素作为自变量，展开多因素Logistic回归分析，通过逐步后退法对各自变量进行筛选，最后共选取了胸痛到IRA开通时间(>24h)、合并右冠状动脉病变、术后血流分级、术后替罗非班4个变量进入最后回归方程。多因素分析结果如表3所示。

表3 冠脉造影及支架术后导致患者低血压相关因素的多因素分析

3 讨论

3.1 冠脉造影及支架术后低血压原因

在冠脉造影及支架术后各种并发症中，低血压为较为常见且可能直接威胁患者生命安全的一种严重并发症。临床实践数据显示，冠脉造影及支架术后低血压的发生率通常在7%-45%之间，且低血压发生后若未引起充分重视，没有在第一时间采取措施对患者进行干预，则患者将有着很高的病死率。关于导致冠脉造影及支架术低血压的原因，目前尚未定论，但主流学说认为致使冠脉造影及支架术低血压的因素是多方面的，如患者年龄在60岁以上、术前有明显的心肌缺血症状、扩血管药物使用不当、术后冠状动脉狭窄程度高等。

本次研究中，通过对观察组和对照组的一般资料进行比较后发现，两组在术前心梗、急诊手术、胸痛到IRA开通时间6-12h、再灌注心律失常、术后血流分级0-2级、术中使用替罗非班、术后使用替罗非班以及右冠脉病变患者数占比的比较上存在显著差异(P<0.05)。进一步展开多因素Logistic回归分析后发现，胸痛到IRA开通时间>24h、合并右冠状动脉病变是冠脉造影及支架术后低血压的保护因素；术后血流分级在0-2级之间、术后使用替罗非班是导致患者冠脉造影及支架术后低血压的独立危险因素。具体而言：

（1）胸痛到IRA开通时间6-12h。现有研究表明，在冠状动脉出现急性闭塞后，到完全心肌透壁性坏死还有一段时间窗口，动物实验研究表明，这一时间窗通常在5-6h之间。实践数据显示，若能够在胸痛到IRA开通的早期（<6h）对患者及时行冠脉造影及支架术治疗，则能够有效提升手术成功率，并改善患者预后，减少术后并发症的发生，促使患者心功能恢复。同时，研究表明，在胸痛到IRA开通48h后与1月后，行冠脉造影及支架术的效果没有显著差异。本次研究和数据显示，观察组中胸痛到IRA开通时间在6-12h之间的患者占比明显高于对照组(P<0.05)，在48h以上的患者占比显著少于对照组(P<0.05)；同时开多因素Logistic回归分析显示胸痛到IRA开通时间在6-12h是导致患者冠脉造影及支架术后低血压的危险因素，而>24h则为保护因素。分析原因，可能在于随着胸痛到IRA开通时间延长至晚期，心肌的电稳定性将随之增加，这对于侧支血管的建立有积极作用，能够有效减轻心室重构，继而降低术后低血压的发生率。针对于此，临床对于IRA早期开通的患者行冠脉造影及支架术时，应当予以患者术后血压情况以密切关注，发现血压异常时，及时采取措施对症处理。

（2）合并右冠脉病变。以往临床研究显示，相较于合并右冠状动脉病变的患者，未合并有右冠状动脉病变的患者其冠脉造影及支架术后发生低血压的风险约高出30%-40%。进一步对原因进行分析，可能主要与右冠脉病变更易形成侧支循环有关。一方面，相较于左室收缩压力，右室收缩压力相对较低，在合并右冠脉病变时，病变远端受室壁的挤压张力进一步减少，使得容易和对侧的血管之间产生压力阶差；另一方面，在出现右冠脉病变后，患者将长期处于慢性缺血状态，而冠脉侧支循环形成与缺血病程有紧密联系，在长期缺血状态下，极易引发侧支循环。而研究证实，在程度相当的冠脉病变中，在采用冠脉造影及支架术治疗时，侧支循环的形成能有效减少心肌缺血程度和心肌坏死范围，继而实现对左心室功能的保护，达到改善预后、减少低血压发生率的目的。本次研究数据亦显示，观察组合并右冠脉病变的患者比例明显低于对照组(P<0.05)，提示右冠状动脉病变能够在一定程度上降低冠脉造影及支架术低血压的发生风险。

（3）术后血流分级0-2级。目前，临床尚没有确切证据显示冠脉造影及支架术后血流分级与术后发生低血压之间有明显的相关性。但本次研究发现，术后血流分级在0-2级之间是导致冠脉造影及支架术低血压的危险因素。以往临床资料中，有学者对冠脉造影及支架术患者的长期预后进行跟踪分析后发现，术后血流分级在2级以下是导致患者心脏事件和猝死的独立预测因素。也有研究发现，心肌灌注显影的血流分级可作为预测左心室功能不全的重要因子，且血流分级在2级以下的患者，其左心室功能往往更差。结合本次研究结果，认为术后血流分级在0-2级之间的患者往往合并有左心室功能不全，继而引起术后低血压。提示在临床护理工作中，应当加强对于术后血流分级低的患者的关注，有意识地强化对其的心功能治疗与护理。

（4）术后使用替罗非班。以往相关研究证实，对于接受冠脉造影及支架术的患者而言，相较于术后未使用替罗非班的患者，术后使用了一定剂量替罗非班的患者，其术后发生低血压的风险约高出10-11倍。替罗非班属于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的一种，为目前临床使用效力最强的抗血小板聚集药物，对于冠脉造影及支架术后血流及心肌灌的改善有突出效果，能够促进患者心功能早期恢复。但随着替罗非班使用范围的扩大，关于替罗非班的应用是否会导致患者术后出血风险增加的争论越来越多。目前，多项研究表明，在冠脉造影及支架术后使用肝素的基础上，联合使用替罗非班可能导致患者出现轻度出血、血小板减少，造成血流动力学改变，进而引发低血压，与本次研究结果一致，即术后使用替罗非班将加剧患者低血压发生风险。

3.2 低血压护理对策

本次研究显示，术后血流分级0-2级、术后使用替罗非班将增加患者冠脉造影及支架术后低血压的发生率，而胸痛到IRA开通时间>24h、合并右冠状动脉病变则能够降低患者术后低血压发生风险。根据分析得出的导致患者冠脉造影及支架术后低血压的危险因素，制定针对性的护理干预如下。

（1）对于术后血流分级在0-2级之间的患者，应当加强对其血流情况的关注，警惕低血压的发生，发现患者血压变化异常时，及时告知主治医生处理。同时，详细告知患者疾病相关知识、加强心理护理，消除患者紧张、恐惧等负面情绪，帮助其建立康复信心。而对于术后冠脉血流在2级及以上的患者，虽然其术后低血压发生风险降低，但可能出现慢血流患者ST原基础上持续抬高的问题。对此，护理人员应当关注患者术后是否出现胸痛、心悸、胸闷等情况，并予以对症处理和护理。

（2）冠脉造影及支架术后尽可能避免使用替罗非班。若患者病情需要必须使用替罗非班时，在用药后应当密切关注患者术侧肢端的血运情况和足背动脉搏动情况，并根据患者实际情况适当加压包扎，防止用药后出血，引发低血压。同时，加压包扎时应当避免过紧导致末梢血液循环障碍，仔细观察穿刺局部是否有血肿、出血的情况，做好相关记录。用药后，每间隔4h监测1次患者活化凝血时间，尤若数据显示活化凝血时间在200s以下，则立即停止用药。

（3）对于急诊患者，应详细了解患者胸痛至IRA的开通时间，对于胸痛至IRA的开通时间较短的患者，应当留意其血压变化，做好心理护理，确保患者情绪稳定。同时，为加速造影剂的排出，鼓励饮水，保证6-8h的内饮水量达到1500-2000ml之间，尿量在2h达到800ml；提高输液速度、减少对于扩张剂的使用，以有效预防低血容量性低血压。

（4）对于未合并右冠状动脉病变的患者，其术后低血压发生率更高。因此，术后应当加强对于患者血压变化情况的关注，准记录每小时出入液量、血红蛋白等数据，并予以针对性护理。对于合并右冠状动脉病变的患者，其虽然术后低血压发生概率更低，但同时病情也往往更加复杂。对此，护理人员应当加强对于患者合并疾病的关注。