吸气峰流速测定在COPD患者吸入装置操作教育中的意义

付文婷，方洁，何萱，孙娴雯，周敏，卞晓岚

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，上海 200025；3.上海交通大学医学院呼吸病研究所，上海 200025)

中国肺部健康研究表明，中国慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患病率高，40岁及以上人群COPD患者近1亿例，患病率为13.7%，并仍呈上升趋势。随着电子烟在年轻人中的流行，COPD呈现年轻化的态势，20岁及以上人群COPD患病率为8.6%[1-2]。由于人口老龄化、庞大的吸烟人群、空气污染等问题的长期存在，COPD防治形势十分严峻。吸入药物是COPD患者最主要的治疗药物。目前肺部吸入制剂包括干粉吸入剂(dry powder inhaler，DPI)、加压定量吸入剂(pressurized metered dose inhaler，pMDI)、软雾吸入剂 (soft mist inhaler，SMI)和小容量雾化器(small volume nebulizer，SVN)[3]。其中DPI和pMDI最常用。只有正确使用吸入装置，吸入药物才能达到更好的治疗效果和降低不良反应发生率。在临床上，吸入药物的使用错误率很高，很多COPD患者不能正确使用吸入装置，而医患双方都缺少吸入装置操作技术的教育，在临床工作中往往通过模糊化的语言描述，如“像吸面条一样地吸”，来进行吸入装置的用药指导。因此药师在进行用药指导时，迫切需要客观的评价体系，预测患者是否吸入足够剂量的药物。吸气峰流速(peak inspiratory flow rate，PIFR)在国际上被认为是一种高效的吸入药物的客观评价指标[4]。PIFR与药物微细颗粒含量、肺部沉积率乃至治疗效果直接相关[5]。笔者在本文拟以PIFR为标准客观评价药师对患者进行吸入装置用药教育的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 2021年6月1日—2021年12月1日在我院COPD医药联合门诊就诊的新患者。纳入标准：①根据2021年版全球慢性阻塞性肺疾病倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)标准[6]诊断为COPD D组的稳定期新患者：CAT评分≥10分，过去一年发生急性加重≥2次或导致住院的急性加重≥1次；②意识清晰、有基本的沟通能力；③经过培训，能规范使用In-CheckTMDIAL G16 吸气峰流速测试仪测定备选吸入装置的PIFR。排除标准：①伴有其他严重急慢性疾病、精神疾病或意识不清；②不愿意加入研究；③不能进行肺功能检查，如最近诊断的咯血、气胸、不稳定型心绞痛、心肌梗死、腹部或胸部外科手术等。总共入选患者58例。其中男44例(75.86%)，女14例(24.14%)；平均年龄(70.61±5.98)岁；有吸烟史48例(82.76%)，其中已戒烟42例(72.41%)，未戒烟6例(10.34%)，从不吸烟10例(17.24%)；包-年吸烟强度为(44.18±29.22)。

1.2方法

1.2.1吸气流速仪的使用 吸气流速仪IIn-CheckTMDIAL G16(Alliance Tech Medical，UK)是一种机械型PIFR仪，可以模拟6种不同阻力级别吸入装置的吸入阻力，测试者尽力呼出气体至无法呼出为止，用嘴唇包住PIFR仪的一次性咬嘴，吸气至吸不动为止，将PIFR仪从口中移出，测试结束。呼出气体时头偏向一侧，不要对着PIFR仪呼气。

不同的吸入装置，对于PIFR的要求不同，最佳PIFR也不同[7-8]，见表1。DPI装置所需PIFR通常是30～90 L·min-1，最佳PIFR一般是60 L·min-1[9-10]。pMDI一般要求PIFR在20～60 L·min-1，最佳PIFR一般是30 L·min-1，但要求患者在按下药罐前即开始主动吸气，对手口协调能力和吸气时长要求均较高[11]。由于三联药物是GOLD COPD D组患者的一线治疗方案，本研究选取两种三联药物作为研究对象。DPI选取的药物是氟替美维干粉吸入剂(装置名易纳器)，pMDI选取的药物是布地格福气雾剂。易纳器和pMDI吸入技术要求见表2[12-13]。

表1 不同吸入装置的阻力等级及最佳PIFR

表2 易纳器与pMDI装置的吸入技术要求对比

1.2.2药师对患者使用易纳器和pMDI时用药教育 药师对首次使用吸入装置的每位患者，先测定易纳器的PIFR，再测定pMDI的PIFR，包括：用药教育前测定PIFR1次，用药教育后测定PIFR≥3次。选取用药教育后PIFR中最优的3次结果，取平均值作为用药教育后的PIFR。对58例患者用药教育前后PIFR进行比较分析，研究药师用药教育后患者使用易纳器和pMDI装置的PIFR改善情况。

1.2.3药师用药教育与评估 用药教育：①对患者进行吸入装置操作指导和吸入能力教育，使其PIFR达标；②通过对患者进行PIFR测定、手口协调能力评估和深长吸气能力评估，帮助首次使用吸入装置的患者选择更适合的吸入装置，最终将选择的基本情况和结果反馈给医师。

2 结果

2.1用药教育前后患者使用易纳器时PIFR情况 患者使用易纳器，药师进行用药教育前后情况见表3。用药教育前PIFR为(73.97±30.76)L·min-1，用药教育后PIFR为(63.47±12.14)L·min-1。用药教育前后比较，差异有统计学意义(t=2.00，P=0.002<0.01)。

表3 用药教育前后患者使用易纳器时PIFR情况

用药教育前PIFR达标36例(62.07%)，用药教育后PIFR达标56例(96.55%)，用药教育将PIFR达标的比例提高了55.56%。

用药教育前PIFR过高18例(31.03%)，用药教育后PIFR均达标。用药教育前PIFR不足者4例(6.9%)，用药教育后PIFR不足者2例(3.40%)。

2.2用药教育前后 患者使用pMDI时PIFR情况患者使用pMDI装置时，药师用药教育前后患者PIFR情况见表4。用药教育前PIFR为(102.72±27.42) L·min-1，用药教育后PIFR为(52.81±18.31)L·min-1。用药教育前后PIFR比较，差异有统计学意义(t=2.00，P=1.92×10-19<0.01)。

用药教育前PIFR达标仅6例(10.34%)，用药教育后PIFR达标40例(68.97%)，用药教育将PIFR达标比例提高了5.67倍。

表4 用药教育前后患者使用pMDI时PIFR情况

PIFR过高问题较严重，通过个体化、精细化的用药教育可得到显著改善。用药教育前PIFR过高52例(89.65%)，其中有18例(31.03%)PIFR≥120 L·min-1，超出DIAL G16的量程无法被精确测量。经过反复用药教育仍有18例患者PIFR过高。

2.3使用装置建议 基于《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》[3]中慢性气道疾病患者吸入装置选择流程图，结合不同吸入装置的技术要求、患者对于吸入装置的喜好程度[14]、吸入装置操作的错误率[15]等，为患者选择吸入装置。

用药教育后，使用易纳器和pMDI装置PIFR均达标，手口协调且会缓慢深吸气患者28例，建议可在易纳器、pMDI中任意选择。

使用易纳器和pMDI装置PIFR均达标，但手口不协调/不能缓慢深吸气患者10例，药师建议首选易纳器，次选pMDI+储物罐，不推荐pMDI。

使用易纳器PIFR达标，而使用pMDI装置PIFR不达标患者18例，建议选择易纳器。使用易纳器PIFR不达标，而使用pMDI装置PIFR达标患者2例，吸入装置选择情况如下：①患者A，使用易纳器时PIFR为20 L·min-1，使用pMDI时PIFR为32.5 L·min-1，且手口协调能力不佳、吸气时长过短，选择家庭雾化吸入装置。②患者B，使用易纳器时PIFR为24 L·min-1，使用pMDI时PIFR为25.5 L·min-1，手口协调能力不佳，选择pMDI+储雾罐。

3 讨论

3.1PIFR测定对于吸入药物治疗及吸入装置选择中的意义 PIFR 值由个体的主观努力以及患者呼吸肌力决定，COPD 患者可能因气道狭窄、肺过度充气、低氧血症和肌肉萎缩而降低。多项研究证明在稳定期 COPD 中 PIFR 不足与患者预后不良有关[16-17]。在临床实践中，由于目前我国PIFR测定仪难以获取，使用率极低，医师和药师常常根据经验为患者选择吸入装置。GOLD COPD D组患者，在临床经验治疗时，最常被医师和药师认为是“吸不动”DPI的。笔者在本文研究此类患者处在稳定期时PIFR不足的情况，如此类患者PIFR不足的情况亦非常少见，而PIFR过高却常见，则根据经验选择吸入装置的可靠性不高，需要借助PIFR测定来定量评估患者的吸入能力。笔者在慢阻肺医药联合门诊，将新患者的PIFR情况、吸入能力和吸入特点反馈给医师，并给出吸入装置的推荐/不推荐建议之后，医师的接受度为100%。COPD急性加重期的PIFR情况，会后续进一步研究。

3.2DPI装置PIFR在30～60 L·min-1的争议 曾有研究建议DPI装置PIFR在 60～90 L·min-1为最佳，认为PIFR 低于 60 L·min-1的患者无法有效地将药物吸入下呼吸道，而 30 L·min-1是最小有效 PIFR，使PIFR在30～60 L·min-1的情况颇有争议[16-18]。在本研究中，PIFR在30～90 L·min-1均被归类为PIFR达标，PIFR< 30 L·min-1归类为PIFR不足。在本研究中，用药教育后GOLD D组患者使用易纳器时，有2例PIFR低于最小值，有28例PIFR在30～60 L·min-1，在其他研究中[8，18-22]，PIFR在30～60 L·min-1的比例占20%～78%，这些患者是否更适合使用pMDI装置还有待进一步研究。

3.3主要结论 通过对用药教育前后易纳器和pMDI装置PIFR达标情况进行研究，主要有以下结论。首先，个体化用药教育能显著提高患者使用易纳器和pMDI装置时PIFR达标率，易纳器PIFR达标率显著提升，pMDI装置PIFR达标率也大幅上升。其次，对于使用pMDI装置的患者而言，药师的个体化、精细化用药教育显得尤为关键。使用pMDI装置时，用药教育前高达89.66%的患者PIFR过高，用药教育后仍有31.03%的患者PIFR过高，这是在进行PIFR研究之前始料未及的。PIFR过高，则pMDI药物颗粒吸入时形成湍流，药物在口咽部的沉降增多，进入气道的药物减少，对短期、长期治疗效果和不良反应发生率的影响，还需要后续继续研究。