加速康复理念结合人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的近期疗效观察

王洪平，杨晓琴，陶崎峰，王明友，兰玉平*

（1.攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花 617000；2.攀枝花市中心医院肝胆科，四川攀枝花 617000；3.大理大学临床医学院，云南大理 671000）

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，约占成人骨折的3.4%〔1〕，以卧床休息及牵引为主的保守治疗会增加高龄患者并发症的发生率及病死率。目前，高龄股骨转子间骨折的手术治疗以股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）多见〔2〕，随着关节外科手术技术的不断进步，采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折已逐渐被接受，但对该方法的应用仍存在一定的争议。近年来，随着加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在关节外科的成功应用，借鉴其成功经验，将其应用于高龄股骨转子间骨折患者的诊治过程中，以期达到加速康复的目的。本研究回顾性分析攀枝花市中心医院骨科采用ERAS 理念结合人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折患者，观察并分析其近期临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取攀枝花市中心医院骨科自2018 年1 月至2020 年12 月收治的87 例高龄股骨转子间骨折患者为研究对象，根据治疗方法分为观察组（52 例）和对照组（35 例），两组患者均采用ERAS 理念，其中观察组采用人工股骨头置换术，对照组采用PFNA 内固定术。观察组：男16 例，女36例；平均年龄（82.6±4.1）岁；患侧左右各26 例。对照组：男16 例，女19 例；平均年龄（83.6±4.9）岁；患侧左19 例，右16 例。两组患者基础疾病情况见表1。两组患者性别、年龄、患侧和基础疾病比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经攀枝花市中心医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准纳入标准：①年龄≥76岁；②明确诊断为股骨转子间骨折；③受伤时间≤3周；④患者及家属同意并要求手术。排除标准：①年龄＜76 岁；②多发骨折；③陈旧性股骨转子间骨折（受伤时间＞3 周）；④病理性（肿瘤）股骨转子间骨折；⑤心肺功能差，不能耐受手术者；⑥患者伤前长期卧床，伤前生活完全不能自理。

1.3 治疗方案

1.3.1 围手术期ERAS 理念应用①术前宣教：主要以医护口头宣教、宣传手册、术前观看宣传视频等方式进行术前宣教。②饮食管理：根据手术时间嘱患者术前8 h 可食用脂肪类和蛋白类固体食物，术前6 h 可食用牛奶及配方奶等乳制品，术前4 h可食用淀粉类食物，术前2 h 口服清饮料（如清水、糖水、无渣果汁、含糖饮料等）。③术中低体温预防：包括使患者充分保暖，应用压缩空气热交换毯，液体适当加温，手术室恒温等。④血液管理：包括术前促红细胞生成素及铁剂的应用、术中控制性降压、优化手术操作、手术前后应用氨甲环酸、术后氨甲环酸序贯抗凝血方案应用等。⑤疼痛管理：主要为多模式镇痛方案的实施。⑥管道管理：主要是引流管及尿管管理等。⑦术后恶心、呕吐及睡眠管理：术后应用地塞米松及质子泵抑制剂、阿普唑仑及谷维素等。⑧下肢深静脉血栓管理：主要包括氨甲环酸序贯抗凝血方案应用、气压治疗、踝泵及股四头肌等肌力训练。

1.3.2 人工股骨头置换术患者全身麻醉，术前30 min输注抗生素，切皮前10 min 静脉输注氨甲环酸，采用侧卧后外侧入路，显露骨折后常规截骨，复位骨折大小转子后常规钢丝捆绑固定，植入生物型加长柄假体，安置合适大小双动股骨头，缝合关节囊后关节腔内常规注射稀释的氨甲环酸，“鸡尾酒”切口周围行神经阻滞治疗，逐层缝合。

1.3.3 PFNA 内固定患者全身麻醉，在牵引床下肢牵引下手术，术前30 min 输注抗生素，切皮前10 min静脉输注氨甲环酸，C 型臂透视下牵引复位骨折，骨折位置满意后植入合适大小PFNA 并锁定，缝合伤口前常规采用“鸡尾酒”切口周围神经阻滞治疗，逐层缝合。

1.3.4 术后常规处理两组患者术后均采用氨甲环酸序贯抗凝血方案，即术后3、6 h 常规静脉滴注氨甲环酸1 g；鼓励患者早期行下肢肌肉力量训练，早期踝泵训练；术后常规静脉滴注头孢呋辛钠，并于术后1 d 停用；留置尿管或引流管者术后1 d 拔出。

1.4 观察指标记录两组患者术中出血量、输血情况、手术时间、切口长度，术后早期及随访期间并发症发生情况和病死情况，术后下床活动时间，住院时间，使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）统计患者术后3 d、2 周、1 月、3 月及12 月VAS 评分情况，使用Harris 髋关节功能评分标准统计患者术后3 d、2 周、1 月、3 月及12 月Harris 评分情况；调查并记录两组患者对此次住院的满意度。

1.5 统计分析采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较两组患者手术时间及输血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组切口长度大于对照组、术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中情况比较［（±s），n（%）］

注：与对照组比较*P＜0.05。

组别 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血量/mL 输血观察组 13.43±1.53* 76.0±19.6 314.02±144.6* 15（28.8）对照组 6.34±1.58 109.9±15.9 189.96±77.9 10（28.6）

2.2 两组患者术后Harris、VAS 评分比较观察组患者术后各时间点Harris 评分均高于对照组，除术后12 月外，两组间Harris 评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3 d 和术后2 周VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间其余时间VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后Harris、VAS 评分比较（±s）

表3 两组患者术后Harris、VAS 评分比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05。

Harris 评分/分VAS 评分/分组别3 d 2 周 12 月观察组 82.67±3.99* 66.92±4.90* 0.91±0.70 80.90±1.26 1 月90.25±2.54*3 月91.15±1.33*86.23±0.99 12 月92.56±0.82 90.27±2.21 3 d 6.97±1.80*7.13±1.17 2 周 1 月 3 月4.03±0.86* 2.77±0.97 1.54±0.56 5.65±0.93 3.32±0.85 1.96±0.86对照组 67.85±9.07 45.31±7.15 1.05±0.91

2.3 两组患者其他情况比较与对照组比较，观察组患者住院时间明显缩短，初次下床活动时间明显提前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后并发症发生情况和病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。观察组患者术后出现并发症9例，分别为假体周围骨折1 例，伤口感染2 例，髋关节脱位3 例，患肢深静脉血栓3 例；对照组患者术后出现并发症7 例，分别为内固定失效2 例，伤口感染1 例，再次骨折1 例，坠积性肺炎1 例，患肢深静脉血栓2 例。

表4 两组患者其他情况比较［（±s），n（%）］

表4 两组患者其他情况比较［（±s），n（%）］

注：与对照组比较*P＜0.05。

组别 住院时间/d 下床活动时间/h 并发症 病死率观察组 6.51±1.31* 10.23±1.24* 9（17.3） 4（7.7）对照组 7.20±0.02 15.31±10.93 7（20.0） 2（5.7）

2.4 两组患者满意度比较观察组患者满意度（98.1%）明显高于对照组（97.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者满意度比较［n（%）］

3 讨论

股骨转子间骨折多发生于高龄患者，由于高龄患者全身情况差且多合并严重骨质疏松，增加了治疗的难度，同时由于高龄患者身体机能的特殊性，多数患者不能耐受保守治疗带来的并发症（如褥疮、下肢深静脉血栓、肺炎等），现有研究报道证实，保守治疗会明显增加患者的病死率〔3〕。手术治疗能显著改善患者的生活质量，使患者恢复必要的生活自理能力，同时能够降低患者病死率。因此，目前对有手术条件的该类患者均建议积极进行手术治疗。

3.1 ERAS 理念结合人工股骨头置换术的相关分析近年来，关于人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的报道越来越多，但对该方案的适应证及临床效果等问题尚未达成共识〔4〕。既往研究〔5-6〕多认为人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折患者的方法会极大地增加围手术期并发症，原因如下：①该方案手术时间相对较长、手术切口长、手术创伤大、术中剥离范围广，增加了患者术中出血量及围手术期输血率；②该方案的特有并发症（如术后人工股骨头脱位、假体周围骨折、假体周围感染等），增加了二次手术的难度；③人工关节有一定的使用年限，因而该方案需要对患者的预期寿命进行评估；④该方案一旦失效，只能进一步行翻修术，手术创伤较初次更大，对患者造成更大的影响。多年临床实践证明，PFNA 具有微创、手术时间和住院时间相对较短、围手术期显性失血相对较少、初次手术失效后补救措施相对较多等优势，已经成为治疗高龄股骨转子间骨折的一种常见方案。但是随着ERAS 理念的崛起，PFNA 的一些优势已逐步被弱化，主要体现在以下几个方面：①两组患者均采用ERAS 理念后，两种术式的手术时间相差不大，二者比较差异无统计学意义；②虽然人工股骨头置换术手术切口明显较PFNA 内固定术长，但两组患者的并发症发生率和病死率比较差异均无统计学意义；③虽然人工股骨头置换术术中出血量相对较PFNA内固定术多，但围手术期输血率比较差异无统计学意义；④人工股骨头置换术患者术后能早期下床行功能锻炼，术后早期患者髋关节周围疼痛缓解更明显，髋关节功能改善更加显著；④虽然两组患者中各有1 例患者对此次治疗表示不满意（人工股骨头置换术因假体周围骨折导致早期行髋关节翻修术，PFNA 内固定术因内固定失效而再次行关节置换术），但是人工股骨头置换术患者的总体满意度高于PFNA 内固定术患者。ERAS 理念在关节外科中的应用已被证实是一种能降低围手术期并发症的安全、有效的方法。通过ERAS 理念下的血液管理、疼痛管理、饮食管理、管道管理、液体管理等围手术期相关管理理念〔7〕的实施，达到了降低围手术期并发症的发生率、缩短住院时间、减少住院费用、减轻患者痛苦、提升患者满意度的目的。

3.2 ERAS 理念应用的优势结合既往研究报道〔8-10〕及本研究结果，ERAS 理念结合人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的方案优势明显，主要体现在以下几个方面：①手术效果：该方案能满足患者术后早期下地活动及早期功能锻炼的要求，增加了患者的信心，能尽早恢复患者生活自理能力，改善患者生活质量，该优势是其他治疗方案暂时无法替代的；②患者髋关节功能：该方案能早期保证髋关节的稳定，尽快地改善患者髋关节功能、恢复髋关节活动度、更快地缓解髋关节疼痛，从而实现早期下床活动，该方案在早期髋关节功能改善方面明显优于PFNA 内固定；③社会经济效益：该方案能缩短患者住院时间，减轻患者经济负担的同时减轻医疗保障负担，提升患者满意度和对医疗活动的认可度。

3.3 ERAS 理念结合人工股骨头置换术适应证目前有较多人对人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的治疗方案持反对或怀疑的态度，究其原因主要在于该治疗方案对手术医生的临床经验要求高且并发症处理相对比较麻烦，因此，应严格掌握该治疗方案的适应证，将骨折的稳定程度作为手术方式选择的一个重要指标。综合相关文献报道〔11-13〕及经验，我们认为该治疗方案的主要手术适应证如下：①年龄＞76 岁，预期寿命5～10 岁，骨折为不稳定的粉碎性骨折，预计复位困难或难以维持有效复位患者；②严重骨质疏松患者；③股骨转子间骨折合并同侧股骨头坏死或髋关节骨关节炎患者；④心肺功能障碍，难以耐受长期卧床，希望早期下床活动患者。

综上所述，ERAS 理念结合人工股骨头置换术及PFNA 内固定术均能取得良好的临床疗效，但前者能满足患者早期下床活动需求，能更早地提高患者生活质量、减轻患者家庭负担，更加契合ERAS理念，经研究证实ERAS 理念结合人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折具有良好的临床疗效及安全性，是一种安全、有效的治疗方法。但本研究受单中心、样本量相对较小所局限，未来还需进行多中心、大样本的长期研究，以期推动ERAS 理念结合人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的发展。