经皮椎体后凸成形术术中骨水泥渗漏的危险因素分析

黄 重，贾瑞鹏，刘亦恒，张 超，刘 科*

（1.中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科，海口 570208；2.陆军75 集团军医院骨科，云南大理 671003）

随着人们生活水平的逐步提高，人口老龄化日益严重。据统计，骨质疏松症的发病率已上升至世界常见疾病的第7 位〔1〕。骨质疏松症是一种全身性疾病，其特征是骨量和骨机械强度降低，骨脆性增加，从而增加骨折风险〔2〕。由于这种骨脆性的增加，伴有骨质疏松的老年人群受到低能量冲击即可能发生骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），导致剧烈疼痛、不能行走，严重影响患者的生活质量，部分患者甚至会产生精神障碍和静脉血栓〔3〕。目前，临床多主张对伤椎行骨水泥灌注填充技术，如经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）等，骨水泥灌注填充技术具有创伤小、安全性高、缓解疼痛效果好、能有效提高患者生活质量等优点〔4〕。研究表明，PKP 在安全性和缓解疼痛效果上优于PVP，且克服了PVP 的缺点，能有效恢复伤椎的椎体高度〔5〕。但是关于PKP 并发症的报道也较多，其中主要与骨水泥渗漏有关，Phillips 等〔6〕研究发现PKP术中骨水泥渗漏率高达19%～65%。为进一步降低PKP 术中骨水泥渗漏率，本研究回顾性分析中南大学湘雅医学院附属海口医院应用PKP 治疗OVCF的病例资料，找出骨水泥渗漏的主要危险因素，分析原因并提出相关预防措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2016 年12 月至2019年12 月中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科收治的107 例行PKP 治疗的OVCF 患者，其中，发生骨水泥渗漏者设为渗漏组，未发生骨水泥渗漏者设为未渗漏组。纳入标准〔7〕：①符合《原发性骨质疏松症诊疗指南》诊断标准；②经X 线、CT 诊断显示胸腰段椎体高度与相邻椎体高度比＜80%，且伴有明显疼痛与活动受限，磁共振成像检查椎体水肿高信号，T2 脂肪抑制像高信号者；③单节段骨折者；④病历资料完整者。排除标准：①责任节段有手术史、高处坠落伤史者；②责任节段合并肿瘤、结核等其他疾病者；③多节段骨折者；④病历资料不全者。

1.2 治疗方法常规术前准备，术中患者取俯卧位，常规消毒铺巾，C 臂透视定位明确责任节段，进针点选以伤椎棘突旁约3 cm 处，局部麻醉后做长约3 mm 椎旁切口。参照Weinstein 定位法，由伤椎单侧或双侧经椎弓根将穿刺针置入，透视下明确穿刺针尖安全过椎体后缘约0.5 cm，插入钻头扩至椎体前1/3，置入球囊，缓慢注入造影剂（碘海醇）恢复伤椎高度。骨水泥调制至拉丝期，在C 臂反复透视辅助下缓慢注入适量骨水泥于椎体内，再次透视确定骨水泥分布满意〔8〕，待骨水泥凝固后拔出穿刺针。所有患者均为单一节段，手术均由同一名高年资医师完成。

1.3 观察指标记录患者年龄、性别、低能量诱因史、伤椎后壁完整性、穿刺路径、手术椎体节段、骨密度T 值、骨水泥注入量、术前Cobb 角等指标。

1.4 统计分析采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，使用独立样本t 检验；计数资料用［n（%）］表示，使用χ2检验或Fisher's 确切概率；用二元Logistic 回归对骨水泥术中渗漏的独立危险因素进行统计分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在107 例患者中，男性31 例，女性76 例；年龄50～81 岁，平均年龄（66.75±7.71）岁；有提重物、抱小孩等低能量诱因史39 例，无明显诱因68 例；伤椎后壁完整54 例，不完整53 例；单侧穿刺64 例，双侧穿刺43 例；手术椎体节段：胸椎56 例，腰椎51例；骨密度T 值-3.9～-2.6，平均骨密度T 值为（-3.19±0.32）；术中骨水泥注入量3.5～6.0 mL，平均骨水泥注入量为（4.80±0.50）mL；术前Cobb 角20°～30°，平均Cobb 角为（24.19±2.48）°。基本资料见表1。

表1 患者基本资料

将两组患者基本资料进行比较，可以看出年龄≥65 岁、有低能量诱因史、伤椎后壁不完整、骨密度T 值≤-3.2、骨水泥注入量越多、术前Cobb 角越大的OVCF 患者术中更容易出现骨水泥渗漏。将以上因素进行单因素Logistic 回归分析，将P＜0.20 的因素纳入多因素变量模型，结果显示，年龄≥65 岁、骨水泥注入量＞5 mL、术前Cobb 角＞24°是OVCF 患者术中骨水泥渗漏的危险因素。见表2。

表2 PKP 术中骨水泥渗漏的危险因素分析

3 讨论

目前，PKP 是OVCF 的主要治疗方法之一，它能迅速缓解患者疼痛、重建脊柱稳定性、恢复椎体高度、提高患者生活质量。然而，由于术中骨水泥渗漏而引起的并发症屡见不鲜，一旦发生后果十分严重，成为制约PKP 临床应用的一个重要因素〔9〕。因此，明确骨水泥渗漏的相关危险因素，并以此来完善手术技术，降低并发症的发生风险。

既往研究表明，PKP 骨水泥渗漏的总发生率在7%～49%不等〔10〕，但对于骨水泥渗漏的危险因素尚存争议。徐明等〔11〕对125 例PKP 术后患者研究认为骨水泥注入量、穿刺路径、伤椎后壁完整性、术前Cobb 角、椎体前中柱高度是骨水泥渗漏的独立危险因素。祁振良等〔12〕报道骨密度T 值＜-3.5 是PKP 术后骨水泥渗漏的独立危险因素。Krueger 等〔13〕和Hartmann 等〔14〕认为骨水泥用量、骨水泥稠度以及不同骨折类型（如AO A1 型与A3.1 型）均是发生骨水泥渗漏的可能原因，当椎体后壁受到骨折（如A3.1 型）影响时，椎管内漏入的风险更高。

本研究中，通过患者基本资料找出可能影响术中骨水泥渗漏的因素，进一步使用单因素Logistic回归模型，行单因素变量分析，发现年龄、伤椎后壁完整性、骨密度T 值、骨水泥注入量、术前Cobb 角是骨水泥渗漏的危险因素；然后，将P＜0.20 的单因素分析变量纳入多因素Logistic 回归模型，得出年龄、骨水泥注入量、术前Cobb 角3 个因素是骨水泥渗漏的独立危险因素，且骨水泥注入量是最主要的危险因素（OR=16.31）。本研究中，术中平均骨水泥注入量为（4.80±0.50）mL，总渗漏率为16.82%（18/107），可能与骨水泥注入量相对较多有关。李健斐等〔15〕研究表明，2 mL 骨水泥即能使胸椎椎体强度增加，4 mL 骨水泥能使腰椎及胸腰段椎体强度增加。李军科等〔16〕在关于椎体成形术中最小骨水泥注入量的研究中报道，在椎体成形术中，骨折椎体刚度随骨水泥注入量的增加而增加，恢复骨折椎体刚度最小骨水泥注入量为骨折椎体体积的10%，即胸腰段约需要2～4 mL 骨水泥。因此，在以后的手术中可不必过分追求骨水泥的注入量，适量的骨水泥足以达到止痛和稳定骨折的效果，过多的骨水泥注入反而会大大增加其渗漏风险。

本研究发现，单因素Logistic 回归分析显示骨密度T 值是骨水泥渗漏的危险因素，但在多因素Logistic 回归分析时提示骨密度T 值无统计学意义（P=0.084＞0.05），可能与本研究选择的骨密度T 值分界值有关。祁振良等〔12〕选择的骨密度T 值分界值为-3.5，而本研究根据患者基本资料选择为-3.2，还可能与本研究纳入病例数量相对较少有关。术前Cobb 角是骨水泥渗漏的危险因素之一，与Hartmann等〔14〕报道的A3.1 型骨折发生骨水泥渗漏风险更高在一定程度上相符合。而伤椎后壁完整性不是危险因素之一，可能跟术者操作有着很大的关系，术前知道伤椎后壁不完整，术者在术中会更加重视，加倍小心，这样可以在很大程度上降低骨水泥渗漏的风险。

综上所述，PKP 是目前推荐治疗OVCF 一种安全、有效的手术方式，然而，骨水泥渗漏等并发症的发生要引起足够重视，需在明确其主要危险因素的同时，不断完善手术技术，最大程度降低并发症的发生风险。