成人脐尿管脐端残体炎手术治疗1例

王德淼，蒋童新，尚培中，张 伟

(1.河北怀来世济医院 普通外科，河北 怀来 075400；2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院 普通外科，河北 张家口 075000)

脐尿管脐端残体炎是一种少见的脐尿管异常疾病，由于脐尿管退化闭锁不全，在脐端遗有小部分残留结构，成人后深凹的脐窝藏污纳垢，易于细菌滋生繁殖，炎症不断刺激使脐尿管脐端残体管腔再扩张形成炎性包块或脓肿，排脓及炎症消退后可形成窦道样脐尿管残体炎。我们收治1例脐尿管脐端残体炎患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者男，35岁，因脐部红肿疼痛5 d，溢出黄白色脓液2 d于2022-03-19日入院。缘于2022-03-14日无明显诱因出现脐部潮湿，轻度疼痛伴瘙痒，有少量水样液体渗出，次日明显红肿，疼痛加重。2022-03-17日脐部自行排出少量黄白色脓液，轻度腥臭味。在本村卫生室治疗，给予龙胆紫外用消毒，并口服阿莫西林胶囊0.5 g/次，每8 h一次。因无明显好转，遂就诊于河北怀来世济医院，门诊查血常规：血红蛋白173 g·L-1，红细胞5.0×1012/L，白细胞12.2×109/L，中性粒细胞8.74×109/L。B超检查：脐下方深层腹壁可见范围约3.4 cm×1.6 cm×1.6 cm低回声包块，边界不规则，内回声不均，且可见回声增高区，CDFI：其周边可见星点状血流信号，包块下方见管状回声向下延续，较宽处约0.3 cm，可见长度约11.4 cm，其以下显示不清。印象：①脐下方深层低回声包块；②包块下方管样回声(脐尿管可能性大)(图1)。门诊以“脐尿管囊肿伴感染”收住院。患者4年前曾在怀来新东方男科医院行包皮环切术，术后恢复良好。本次发病以来，无寒战、发热，无胸闷、气短，无尿频、尿急、尿痛等刺激症状，大便正常。入院查体：心肺无明显异常，腹部未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，脐周可见范围约5.0 cm×2.0 cm的皮肤红肿区，边界欠清，局部皮温稍高，触痛明显，脐尾侧缘肿胀，无明显波动感，按压脐尾侧缘排出黄白色脓液约3 mL，经脐孔向脓腔进探针深约1.5 cm。腹腔未触及肝脾肿大，肝区、脾区、双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。入院后行腹部64排螺旋CT检查：脐周脂肪密度增高，脐部腹壁后方、腹膜前可见一结节样软组织密度影，边界尚清晰，中心见条状高密度影，向下见条状细线影，与膀胱前下角相连。印象：残存脐尿管伴感染(图2)。胸部DR、心电图、肝肾功能、电解质及凝血功能检测无明显异常，大便及尿液潜血均阴性，超敏C反应蛋白12.56 mg·L-1，血糖12.38 mmol·L-1，糖化血红蛋白7.9%。入院诊断：①脐尿管脐端残体炎；②糖尿病。静脉滴注注射用头孢曲松钠3 g、奥硝唑注射液100 mL qd联合抗感染治疗，口服盐酸二甲双胍片0.5 g bid控制血糖，1周后脐部炎症明显消退，周围皮肤色泽恢复正常，血糖下降至5.07 mmol·L-1。于2022-03-26日全麻下行脐尿管脐端残体切除术。麻醉成功后患者仰卧位，术野常规消毒铺巾，脐孔用碘伏消毒液浸泡2 min，自脐下2 cm做围绕脐部长约5 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及腹白线，自脐孔插入分离钳头端沿腹膜外向尾侧探查，显露脐尿管残体，脐端残腔约2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，切开见机化的坏死组织，予以清除后，顺沿脐端残腔向尾侧可见直径约0.3 cm的脐尿管，向尾侧继续分离脐尿管残体约2 cm，切断后确认为闭锁的实心结构(图3)，尾侧端用7号慕丝线牢固结扎，再用4号线予以缝扎，如此将脐尿管残体约2 cm连同脐端残腔窦道壁一并切除，妥善电凝止血，逐层缝合切口，无菌敷料包扎，顺利结束手术。术后病理：(脐尿管窦道)纤维脉管脂肪组织，急慢性炎细胞浸润，可见吞噬细胞，血管充血，片状出血(图4)。术后切口一期愈合，患者恢复良好。

箭头示脐部不规则低回声包块 箭头示脐部结节样软组织密度影

绿色箭头示脐端窦道残腔，黄色箭头示尾侧脐尿管 炎症性病变(HE×50)

2 讨 论

脐尿管是胚胎早期连接尿囊和膀胱的管样结构，在发育过程中膀胱逐渐下降，脐尿管也被拉长，出生前开始萎缩、纤维化，出生后其管腔应完全闭锁，从脐端至膀胱端在腹膜外Retzius间隙形成一条纤维束带，被两层腹膜包裹形成脐正中襞[1-2]。如脐尿管退化闭锁不全即可引起脐尿管病变，出现4种病理形态：①全程闭锁不全使脐与膀胱顶部相通，形成脐尿管瘘；②两端退化闭锁而中段有管腔残存，形成脐尿管囊肿；③脐端完全退化闭锁，膀胱端退化闭锁不全，形成膀胱顶部憩室；④膀胱端完全退化闭锁，脐端退化闭锁不全，形成脐尿管窦道。临床上，成人脐尿管病变发病率低于15岁以下儿童[3]。

脐尿管脐端残体炎属脐窦的一种特殊类型，后者按病程通常可分2种情况：①早期发病的儿童型：以先天遗传性因素为主，出生后即形成脐窦，出现渗液或并发感染，抗炎治疗好转后形成机化、包裹，可长期保持静止状态。此类患者因脐部曾有渗液病史，复发时临床诊断并无太多困难；②后期发病的成人型：虽存在先天性因素，但后天获得性因素才是直接诱因；出生后早期无渗液等异常表现，长大成人后通过某种诱因发病。成人脐尿管脐端残体的形成可能系脐端退化闭锁不全，残留了极细小的疏松腔隙，在无污垢侵入或虽有极少量污垢侵入但未发生感染时，患者并无临床症状，一旦存在糖尿病、免疫抵抗力低下等易发因素，即可诱发感染，刺激管壁上皮细胞发生炎症反应，渗出严重时常可形成脓肿。正如本例既往无脐部渗液病史，罹患糖尿病作为其诱因之一，首次发病因无其他泌尿系统异常表现，易误诊为一般的脐部感染，仅靠病史、体征等难以鉴别，需通过进一步的辅助检查才能确诊。成人脐尿管脐端残体炎的影像学检查：①B超：可全程观察脐尿管解剖，确定脐端残体有无窦道形成及其大小、走行，脐孔处可呈喇叭口状扩张，向尾侧追踪则收缩为鼠尾状，联合应用超声造影有助于提高定性诊断率[4]；②CT：有助于明确窦道范围、特征、与腹腔内脏器的关系及并发病灶，增强扫描不均匀强化者提示炎症或恶变可能[5]；③MRI：对严重感染者可进一步观察其组织学特征；④膀胱造影：如疑脐部病变与膀胱相通，可行逆行性膀胱造影或排泄性尿路造影；⑤腹腔镜：可直接入腹或经腹膜外探查，同时也可同步施行手术治疗[6]。

对脐尿管脐端残体炎的治疗一般分两步，首先积极应用抗生素治疗控制感染，由于金葡菌是最常见的致病菌，头孢菌素类药物在血液和尿液中浓度高，可作为首选[7]。本例应用头孢曲松钠、奥硝唑2种抗生素联合治疗，仅1周时间即有效控制了感染；第二步是在炎症消退后尽早手术完全切除，以免再次感染复发，或因残腔内感染坏死物长期刺激导致恶变[8]。手术方法主要有腹腔镜和开放2种，腹腔镜入路有利于进一步探查脐尿管全程，对早期发病或早期发病保守治疗后又发病者有利于彻底治疗[9]。但对后期发病的成人脐尿管脐端残体炎，因病灶范围不大，膀胱端已完全闭锁，无需向下延长切口追踪，在实心闭锁处切断结扎已能达到治疗要求。通过影像学检查明确排除其他病灶者，采取开放入路，一个小切口即可完成手术，避免腹腔镜入路多个戳孔，不仅有利于减轻创伤，更具有节约相关费用等卫生经济学价值。值得一提的是，术中务必将形成脓肿的脐窦外壁完全切除，并尽量避免切破腹膜。自脐窦底部追踪确认脐尿管尾侧已完全闭锁，发现闭锁不实者需继续向膀胱端延长切除范围，以免切除不完全导致残体炎复发或恶变[10]。