成人播散性水痘伴肺炎1例

王庆谊，秦艳玲，郭 雯，孟昭影

(1.河北省沧州中西医结合医院皮肤科，河北 沧州 061000；2.河北省沧州中西医结合医院中医科，河北 沧州 061000；3.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

1 病例介绍

患者男，32岁，因发热伴痰中带血8d，全身泛发水疱3d于2020-12-16日就诊于河北省沧州中西医结合医院皮肤科。患者8d前劳累受凉后出现发热，T38.5℃，伴咳嗽、咳白色黏痰，痰中可见血丝，首先就诊于肺病科，查胸部CT见弥漫分布粟粒样结节影，结核菌素试验(PPD)弱阳性，拟诊为肺结核病，连续3d检查痰抗酸杆菌均为阴性。3d前患者出现全身泛发粟粒至绿豆大小的红斑、水疱来我科就诊，自发病以来乏力、纳差、发热、咳痰中带血。既往体健，否认结核、肝炎等传染病史及接触史。嗜烟史10年，大约每日10～20支。患者儿时已完成卡介苗接种。

体检：患者疲乏、紧张、精神差、喘憋不适；双肺部可闻及干湿罗音；心腹等未见明显异常；双侧颈部及腋下等可扪及黄豆或蚕豆大淋巴结，触痛轻。皮肤科检查：全身包括头面躯干及外阴散在粟粒至绿豆大小的丘疹、红斑、水疱，水疱中央见脐凹，边界清楚，对称分布，部分水疱破溃结痂(图1)。

A：面部及前胸部皮损 B：背部皮损 C：左上臂皮损 D：臀部皮损

取患者左侧上臂新发水疱行组织病理检查：表皮坏死，表皮内水疱、棘细胞气球样变性坏死，可见崩解碎裂的细胞核，坏死的角质形成细胞胞膜连成网状结构，部分棘细胞内见病毒包涵体。病理切片抗酸染色阴性(图2)。

A：表皮广泛坏死，棘细胞气球样变性，坏死的细胞包膜连成网状，仍可见原有细胞形态(HE×100)；B：红色箭头处见病毒包涵体(HE×400)；C：抗酸染色为阴性(HE×100)。

实验室检查：血常规：白细胞8.35×109/L，中性粒细胞百分比42.2%，中性粒细胞绝对值3.52×109/L，淋巴细胞百分比46.6%，淋巴细胞绝对值3.89×109/L，单核细胞绝对值0.82×109/L，单核细胞百分比9.8%。肝功能：丙氨酸氨基转移酶135 U·L-1，天冬氨酸氨基转移酶82 U·L-1。超敏C反应蛋白11.4 mg·L-1，降钙素原0.03 ng·mL-1，血沉10 mm·h-1，血氧饱和度(SpO2)96%，PPD实验(±)，结核杆菌特异性细胞免疫反应监测(T-SPOT)阳性(+)。尿常规、感染九项、呼吸道病原体谱、抗核抗体谱无异常，全血EB病毒DNA为阴性，3次痰中查抗酸杆菌均为阴性。胸部CT结果示全肺见弥漫分布粟粒样结节影，双肺下叶背侧夹杂絮状高密度影。(图3)。

诊断为成人播散性水痘伴肺部感染。治疗予低流量吸氧、吸痰、物理降温对症治疗；阿昔洛韦0.25 g静点，q8h；7d后患者体温恢复正常，咳嗽咳痰症状消退，好转后出院，目前随访中。

图3 胸部CT

2 讨 论

水痘是水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染引起的一种常见疾病，多见于儿童，好发于冬春季节，传染性强。皮损呈向心性分布，成批出现，典型表现为直径2～4 mm的红斑，表面有露珠样小水疱，疱壁薄，易破溃结痂。组织病理表现具有特征性，表现为表皮内水疱、表皮坏死、棘层细胞气球样变，部分角质形成细胞内可见病毒包涵体。

成年人发生水痘往往临床症状严重，皮疹分布广泛，瘙痒更明显，发热多为高热，甚至病毒血症，极少数患者可累及内脏，出现水痘性肺炎、水痘性肝炎、水痘性脑炎等多种并发症。其中以水痘性肺炎少见，发病危险因素因包括怀孕、高龄、吸烟、免疫抑制等[1]。水痘性肺炎起病较急，呼吸道症状突出，常随皮疹同时发生，病情进展迅速，治疗不及时可导致急性呼吸窘迫综合征而危及生命[2]。胸部CT多为全肺弥漫性的实性小结节影，直径约1～10 mm，边界不清，呈磨玻璃样改变[3]。如果水痘性肺炎出现在皮肤水痘之前，易误诊为肺结核病[4]。

水痘性肺炎需与下列疾病鉴别：①细菌性肺炎：临床以咳嗽、咳脓痰为主，外周血检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，肺部CT检查为片状实变区，常以叶段分布[5]；金黄色葡萄球菌感染引起肺炎还可有多发脓肿及囊腔等，临床无皮疹；②血行播散型粟粒样结核：多见于儿童，传染性强，常有结核病史及接触史，起病急骤，临床症状严重，发热T39℃以上，盗汗、乏力、消瘦、营养不良等明显，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道症状突出，容易进展为严重的急性呼吸窘迫综合征[6]，但极少出现皮疹，虽然早期肺结核病CT表现有的与水痘性肺炎相类似，但结合病史、症状、皮疹及病原学检查等易鉴别；③丘疹坏死性结核疹：好发于儿童及青年女性，皮疹对称分布，多见于四肢伸侧，尤其是肘膝关节、手背、足背等处，为黄豆大小的红褐色丘疹，中央坏死、结痂、溃疡，呈火山口样改变，愈合可留有萎缩性凹陷性瘢痕；病程慢性经过，迁延不愈，不痛不痒；除皮疹外几乎无发热、咳嗽等临床症状，可伴发肺脏、淋巴结、泌尿系等其他部位结核病灶；PPD实验强阳性，组织病理为严重血管炎反应，但抗结核治疗效果好。

本例患者无结核病史及接触史，有多年吸烟史及发病前劳累、受凉等诱因，临床先出现低热、咳嗽、咳痰(白色黏液痰，痰中带血)、喘憋不适等呼吸道受累等症状，之后发生播散性皮疹。反复检查痰抗酸染色阴性，皮损病理切片抗酸染色阴性等，均除外肺结核病及皮肤结核病的可能性。根据临床症状及肺部CT结果，皮损活检为角质形成细胞气球样变性，细胞内见病毒包涵体等，故诊断为成人播散性水痘伴肺部感染。血T-SPOT试验阳性和PPD试验弱阳性结果可能与患者既往结核杆菌感染或卡介苗接种史等有关；且经过抗病毒治疗后患者皮疹及肺部症状均好转痊愈。

综上，水痘并发肺炎早期表现与一般肺炎症状很相似，都有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等，部分病例影像学检查如胸部CT等和早期播散性肺结核难以区别，因此在皮肤水痘出现之前易造成误诊误治。提醒临床医生注意，尤其是冬春季节，遇到有呼吸道症状患者，应详细问病史、全面体检，对于疑难或重症病例，还需要进行实验室检查包括组织学、病原学等结果支持，以免延误病情。