口腔颌面部手术患者丝线门齿固定气管导管的临床效果

李传，李婷，裴文龙，秦大龙，单靖华

1 潍坊医学院麻醉学院，山东潍坊 261053；2 潍坊医学院附属医院麻醉科

口腔颌面外科手术为唇、口腔、面部、涎腺等部位手术［1］。由于术区位于颌面部，且手术操作复杂，手术时间较长，对患者呼吸通气影响较大［2-3］，因此常选用经口气管导管维持患者术中氧合。口腔颌面部手术较其他部位手术更易发生气管导管移位，保证牢固可靠的气管导管固定是手术麻醉安全的必要条件［4］。普通胶布联合透明敷料固定法是临床上颌面外科最常用的气管插管固定法，但容易发生气管导管移位及面部过敏反应［5］。丝线口唇缝合法也是口腔颌面部手术中常用的气管导管固定方式，该方法将固定气管导管丝线缝合于口唇，气管导管活动度被完全限制，固定强度高，但患者心理负担较重，面部疼痛感及术后感染风险增加［6］。丝线门齿固定气管导管法是近年来出现的一种气管导管固定方式，该方法用丝线将气管导管固定于门齿，无面部创伤，无需胶带固定，且稳定性强［7］，但目前国内外对此固定方法的系统性研究文献较少。因此，本研究严格筛选病例，规范评价标准，对丝线门齿固定法、医用胶布联合透明贴膜固定法、丝线口唇缝合固定法在口腔颌面部手术中气管导管固定的可靠性及并发症发生情况进行了比较，以便为推广气管导管门齿丝线固定法的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2020 年 12 月—2021 年 11 月于潍坊医学院附属医院择期经口气管插管全身麻醉下行口腔颌面部手术的患者150 例，男78 例、女72例，年龄18～65 岁，ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级。纳入标准：①择期在经口气管插管全身麻醉下行上、下颌手术，包括牙囊肿摘除术、微创阻生齿拔除术患者；②门齿无任何松动，或牙齿松动为颊舌方向（内外方向）动度1 mm 以内、其他方向无松动患者；③无门齿疾病史患者。排除标准：①拒绝术中使用纤维支气管镜进行探查患者；②术中临时因病情及手术需要而改变气管导管位置患者；③口唇部手术史患者；④门齿距两侧侧切牙缝隙过小无法通过4-0 丝线门齿固定患者；⑤口腔溃疡活动期或术前使用漱口水但仍然存在口腔异味患者。150 例患者随机分为T、S、I 三组各50 例，三组临床资料比较差异无统计学意义。本研究已取得潍坊医学院附属医院伦理委员会批准（批准文号wyfy-2022-ky-022），术前与患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 三组进入手术室后建立静脉通路并进行常规监护，麻醉诱导，可视喉镜直视下经口气管插管。术中机械通气参数设定：潮气量6～8 mL/kg，氧浓度50%，PEEP为2 cmH2O，新鲜气体流量1.5 L/min，吸呼比1∶2，呼末二氧化碳浓度维持于35～45 mmHg。术中麻醉维持使用静吸复合麻醉，吸入用七氟醚浓度为1.5 MAC，丙泊酚中长链脂肪乳注射液注射速度为4 mL/（kg·h），注射用盐酸瑞芬太尼（瑞捷）用生理盐水稀释至50 mL，注射速度为0.1～0.15 µg/（kg·min）持续泵入，按需给予顺阿曲库铵首剂量1/6～1/5 以维持术中良好肌松。手术结束待患者清醒拔管后送入麻醉恢复室。

1.3 术中气管导管固定 患者气管插管完成后，使用纤维支气管镜观察气管插管套囊位置，确保气管套囊位置合适。在确认气管导管位置后使用套囊压力表进行测量，维持套囊压力为20～25 mmHg。三组经口气管插管、套囊测压及气管导管固定操作均由同一组高年资麻醉医师执行。T组：使用2条普通胶布将气管导管缠绕3圈后分别固定于上唇及下唇处，确认气管导管固定牢固后使用透明贴膜覆盖于普通胶布固定处及气管导管与口唇之间连接处根部。S 组：手术医师在消毒后使用皮针及4-0 丝线刺破口唇皮肤，将丝线绕气管导管3 圈后在管体打一外科结，固定气管导管。I组：在消毒完成后，麻醉医师戴无菌手套，持4-0 丝线绕过两颗门齿颈部打一外科结，后将两股丝线缠绕气管导管后打一外科结，固定气管导管；管体与门齿连接处丝线长度应尽量短，以降低气管导管的活动度。

1.4 气管导管活动度判定 在气管导管固定完成后，断开气管导管与呼吸机连接处，使用纤维支气管镜经气管导管向隆突探查，如操作时SaO2下降至90%及以下，则停止操作并将患者排除出本研究。手术开始前为第1 观测时间点。首先，测量气管导管外口距气管隆突的距离，其方法为：当纤维支气管镜前端触及气管隆突时，在气管导管外口与纤维支气管镜平齐处做标记，记为L1。然后，再次测量气管插管尖端距气管导管外口的距离，其方法为：使用可视纤维支气管镜前端平视并触碰气管导管尖端时，在气管导管外口与纤维支气管镜平齐处做标记，记为L2。L1-L2 间距即为气管导管尖端至气管隆突距离D1。将手术开始30 min作为第2观测时间点，断开气管插管与麻醉机回路连接处，根据以上方法求得D2。手术结束时且患者拔出气管导管前为第3测量时间点，同理可求D3。手术开始前与手术开始30 min时导管移动度为ΔD1=|D2-D1|，手术开始30 min时与手术结束时导管移动度为ΔD2=|D3-D2|。手术中若出现脱管或单肺通气情况，用纤维支气管镜重新定位后再次使用丝线口唇缝合法或丝线门齿固定法进行二次固定，并将患者排除出本研究。记录ΔD1 与ΔD2 并将导管活动度分为三级。无移位：ΔD1 或ΔD2 ≤0.5 cm；轻度移位：ΔD1或ΔD2 ＞0.5～≤0.8 cm；重度移位：ΔD1 或ΔD2 ＞0.8 cm，或者出现术中脱管或单肺通气。

1.5 术后并发症观察 ①固定处皮肤及黏膜损伤情况判定：无损伤为口腔黏膜及固定处皮肤无红肿及其他损伤；轻度损伤为仅有口腔黏膜或固定处皮肤红肿但未出血；重度损伤为黏膜溃疡、出血或面部皮肤撕脱。②口唇部疼痛程度判定：使用视觉模拟量表（VAS）进行评分，满分为10分，0分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为严重疼痛。③口腔清洁度评分：术后每天由护士进行口腔护理，每次护理开始前记录口腔清洁度评分。清洁为口腔无异味、舌苔不厚，记为3 分；一般为口腔无异味、舌苔厚，记为2分；较差为口腔有异味，存在血迹、污物，舌苔厚，记为1 分。计算住院期间患者口腔清洁度评分平均值。④门齿牙龈损伤情况判定：无损伤为牙龈无红肿、出血、撕裂；轻度损伤为牙龈少许出血，但未见撕裂；重度损伤为牙龈出血伴撕裂或者门齿出现松动。

1.6 统计学方法 使用SPSS26.0 统计软件。计量资料服从正态分布以表示，多组比较采用单因素方差分析，两两比较进一步采用Bonferroni事后检验。计数资料以例数或百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

150 例患者，S 组 2 例及 I 组 1 例患者因脱管后SaO2下降至90%剔除，T组3例患者出现插管过深因安全因素剔除，最终共144例患者纳入本研究。

2.1 三组气管导管活动度比较 与S 组、I 组比较，T组导管活动度增大（P均＜0.05），而S组与I组导管活动度比较P＞0.05。见表1。

表1 三组导管活动度情况［例（%）］

2.2 三组术后面部损伤情况 与T 组、I 组比较，S组损伤程度增加（P均＜0.05），而T 组与I 组面部损伤程度比较P＞0.05。见表2。

表2 三组术后面部损伤程度比较［例（%）］

2.3 三组术后气管导管固定口唇部疼痛情况 与T 组、I组比较，S组气管导管固定处口唇部疼痛疼痛程度更重P均＜0.05，而T 组与I 组气管导管固定处口唇部疼痛程度比较P＞0.05。见表3。

表3 三组术后气管导管固定处口唇部疼痛情况［例（%）］

2.4 三组口腔清洁度情况 T 组、S 组、I 组口腔清洁度评分依次为（2.63 ± 0.27）、（2.12 ± 0.46）、（2.68 ± 0.17）分。S 组口腔清洁度评分明显低于T组、I组（P均＜0.05），而T组与I组比较P＞0.05。

2.5 三组术后门齿牙龈损伤情况 T 组、S 组均无门齿牙龈损伤，I组门齿牙龈轻度损伤3 例。三组门齿牙龈损伤的发生率比较P＞0.05。

3 讨论

口腔颌面部手术中，气管导管固定牢固程度对于患者生命安全及手术顺利进行至关重要。透明贴膜联合普通医用胶布兼顾防水性及稳定性，是麻醉医师固定气管导管的常用方法。但手术区域消毒液、患者唾液及术中出血仍然可以浸湿透明贴膜，造成气管导管移位［8］。陈黎敏等［5］在俯卧位中使用普通医用胶布联合透明贴膜法进行气管导管固定，发现其导管稳定性较差，其中1 例患者透明贴膜已被唾液严重浸湿，并在手术结束时发生了脱管。周瑞媚等［9］对重度颅脑损伤患者的术后气管插管固定进行了研究，发现普通医用胶带联合透明贴膜固定法发生了6 例重度气管插管移位和4 例非计划脱管。本研究中，透明贴膜联合普通医用胶布固定出现3例导管重度移位患者，导管活动度增大，稳定性差，且出现了5例面部轻微损伤患者。其面部损伤发生原因：①面部脆弱，同时胶布及贴膜黏度过强，在揭除固定时对患者面部造成了皮肤损伤；②胶布中化学材料的溶解刺激皮肤，引起面部皮肤过敏而出现红肿；③医用胶布联合透明贴膜固定时，术区尚未消毒，不能保证贴膜无菌，假单胞菌、大肠杆菌等细菌刺激也可引起面部红肿［10］。

口唇丝线缝合固定法是手术医师使用皮针及4-0丝线刺破口唇皮肤，将丝线绕气管导管打结固定气管导管；固定丝线与口唇相连接，牵引力大，稳定性可靠。FARBOD 等［11］在新鲜尸体进行气管插管后，将气管导管缝合后于口唇固定，其承受拉力可达到65 N。而且，该方法唾液、术中出血对固定部位影响较小。但是，颜面部是人体美的重要表现部位，颌面部缝合术为有创操作，不仅会使患者产生恐惧、焦虑、不安心理，也会增加患者疼痛、面部损伤及感染概率［12-13］。本研究中，口唇丝线缝合固定法导管活动度小，固定效果优于胶布联合透明贴膜固定法，但丝线口唇缝合固定法患者面部损伤较严重。

丝线门齿固定法既往文献已有报道，认为丝线门齿固定法固定气管导管的稳定性高于丝线口唇缝合固定法，且同样不受唾液、术中出血影响［7］。但是我们认为该研究对气管导管活动度测量欠严谨。首先，该研究以手术开始前与手术结束时导管活动度变化作为导管移动参照，无法排除术中先深后浅或先浅后深的导管活动情况。其次，由于气道内部带有一定的弯曲度及角度，直接通过导管尖端相对右侧上颌中切牙腭侧的相对刻度变化确认导管活动度不够合理。此外，不同头颈位置也可引起气道各部分长度变化，当仰位变为中位、屈位时，气管长度均缩短。我们的研究采用纤维支气管镜测量气管隆突的距离变化作为确认气管导管位置的金标准［14］，对导管活动度的测量更科学、更客观，数据更有说服力。本研究中，丝线门齿固定法、丝线口唇缝合固定法均未出现严重气管导管位移病例，与普通胶布联合透明敷料固定法比较，二者导管活动度小、固定强度高、稳定性好。

口腔颌面部手术患者由于术后疼痛张口困难，无法有效实施漱口或刷牙等术后清洁措施，口腔清洁状况恶化［15］。如果再行口唇有创侵入性缝合操作，患者术后疼痛及术后感染危险必定进一步加重［16］。丝线门齿固定法避免了口唇有创侵入性缝合操作，与丝线口唇缝合固定法比较，患者口唇部疼痛程度更轻，口腔清洁评分更高。研究报道，丝线门齿固定法的并发症主要为固定处牙齿根部的红肿或出血，与丝线局部张力过高对软组织产生切割作用有关［17］。本研究采用4-0 丝线既可通过大部分患者门齿，又可尽量减少丝线切割损伤，同时保证了丝线固定的强度。其中3 例患者术后牙齿出现轻微出血，其原因主要为丝线在门齿根部固定过紧所致，但并未出现牙齿松动、牙龈撕裂等严重情况。

总之，丝线门齿固定法能降低术中气管导管移位风险，可减少导管固定相关并发症，同时患者满意度也较高，是一种值得借鉴的气管导管固定法。