女性压力性尿失禁的诊治进展

毕文浩，蒋立城

解放军第九六〇医院淄博院区泌尿外科，山东淄博 255300

女性压力性尿失禁（SUI）是指大笑、咳嗽、弯腰等增加腹腔压力时出现尿液不受控制地从膀胱内经尿道外口漏出。研究报道，SUI 目前在我国女性中患病率为18.9%。由于涉及隐私以及对此病认识不足，患者就诊率仅为9%，因此实际患病率可能更高［1］。虽然SUI不会威胁患者生命，但极大影响了患者的生活质量和身心健康。现就女性SUI的诊断及治疗进展综述如下。

1 女性SUI的病因

女性SUI 的确切发病原因目前尚未明确，但大多数学者认为可能主要与以下因素有关。①多胎妊娠及分娩产伤：多次妊娠尤其是分娩过程中阴道撕裂可以导致SUI的发生，经产妇产后出现SUI的概率是初产妇的1.5 倍［2］。这是由于产妇多次妊娠时增大的子宫反复压迫盆腔肌肉及筋膜，使这些盆底支持结构发生了不可逆转的损伤，当患者出现腹压升高时容易诱发SUI。②绝经：随着女性年龄增大至绝经期，SUI 的发生率及严重程度随之加重。这可能是女性体内的雌激素水平随着绝经的出现而快速降低，使盆底组织内的静脉变细、血液供应减少，导致盆底肌肉组织内胶原及弹性纤维水平下降，盆底周围神经功能衰退和尿道括约肌肌纤维数量减少，尿道及周围盆底肌肉萎缩，从而更易发生SUI［3］。③肥胖：肥胖增加腹腔内压力的同时，可导致盆底肌的慢性劳损、拉伸，并削弱骨盆底肌肉、神经及其他结构，使盆底支撑功能进一步减弱［4］。④先天性盆底组织或尿道括约肌发育异常：研究发现，有SUI 家族史的产妇产后发生SUI 的风险是无SUI 家族史产妇的15倍［5］。⑤尿道及阴道等盆腔手术史：既往有盆腔手术史的患者，发生SUI 的概率显著增高。这可能是盆腔手术时损伤盆底的神经肌肉等支持系统从而导致尿道周围的盆底支持结构松弛，当腹压不断增高时导致SUI的发生［6］。

2 女性SUI的诊断

2.1 临床症状、体征 主要表现为当腹压增加时尿液不由自主地溢出，腹压减小后漏尿随即停止。同时还会出现尿急、尿频等急迫性尿失禁症状或性交疼痛、便秘等。随着患者年龄的增长以上部分症状会逐渐加重，个别甚至伴发子宫脱垂、膀胱直肠膨出等。体格检查患者外阴部可能有长期漏尿导致的异味及皮疹，阴道双合诊可有盆底肌收缩力降低。SUI根据严重程度可分为三度。轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫；中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活；重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重影响患者的生活及社交活动。

2.2 影像学检查

2.2.1 超声检查 经会阴二维超声检查可准确了解上尿路积水、膀胱容量及残余尿等情况，也可显示盆底不同层次的解剖结构［7］。目前三维超声可多方位观察膀胱、尿道、盆底肌肉组织的解剖结构，为临床医生提供了客观清晰的图像，其结果准确性接近磁共振成像。超声检查因无任何辐射，检查方便，患者接受度高，目前在SUI 的评估与诊断中应用越来越广泛［8］。

2.2.2 磁共振成像 SUI 患者最为显著的盆腔解剖结构变化是尿道长度的缩短。当女性尿道缩短长度小于30 mm 时，则考虑尿道支持韧带发生松弛和断裂现象。DELANCEY［9］在 1994 年提出了女性尿道括约肌的“吊床”理论，提示患者出现SUI 且多合并盆腔脏器脱垂。磁共振成像能够采集清晰度非常高的整体骨盆影像，清晰地显示女性尿道解剖学改变［10］，为准确测量盆腔器官下降位置与盆腔相对固定解剖学标记的距离提供客观影像学依据。

2.3 特殊检查 尿动力学检查主要用于判断膀胱功能是否正常，是否合并膀胱出口梗阻或膀胱过度活动。SUI 是膀胱逼尿肌受损导致控尿机制异常，而膀胱自身功能应为正常。SUI 患者典型的尿动力检查应该是排尿期逼尿肌压力正常，尿流曲线形态为正常的钟型曲线，不会出现腹压排尿的间歇排尿曲线。另外，患者的储尿期膀胱感觉、膀胱容量、膀胱顺应性均应正常。很多女性患者往往合并膀胱过度活动或膀胱活动低下，逼尿肌肌力弱甚至无收缩，膀胱出口梗阻等，虽然都会出现咳嗽、打喷嚏时尿失禁，但这些异常多数是手术禁忌证。术前通过尿动力学检查可以明确是否存在急迫性尿失禁、神经源性膀胱等影响预后的手术禁忌证。压力性试验是患者膀胱充盈时取截石位或站立位，让其反复咳嗽10次左右，注意尿液是否由尿道向外溢出。

3 女性SUI的治疗

3.1 保守治疗

3.1.1 行为治疗 养成良好的生活习惯，保持排便通畅，尽量减少增加腹压的活动，积极治疗慢性支气管炎等会增加腹压的疾病，同时减轻体质量。

3.1.2 盆底肌功能锻炼 让患者进行自主、有节律地交替缩紧放松尿道、肛门等动作，不断强化尿道括约肌、肛提肌及其他盆底肌肉的力量，逐渐提高控尿能力。每天早1次、晚1次，每次训练20～30 min，如此反复，连续锻炼3 个月，证实能减少女性SUI 患者的漏尿量，有利于盆底肌力恢复［11］。

3.1.3 阴道哑铃和阴道椎体等治疗 指将特制哑铃或锥体放置于阴道内并使其保持在适当位置，依次不断锻炼会阴部肌肉，进而达到训练盆底肌肉的目的［12］。但其疗效尚存在争议，且易导致阴道感染、阴道出血等并发症，主要适用于轻中度SUI患者。

3.1.4 药物治疗 一是α1肾上腺素受体激动剂，通过刺激尿道和膀胱颈部平滑肌中α1受体，增加尿道出口阻力，提高尿道括约肌尿控功能，从而达到改善SUI 症状作用。目前常用的药物为盐酸米多君，总有效率近40%，但是易出现高血压等不良反应。二是去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收抑制剂，可使膀胱容量增大并改善尿道外括约肌肌力，有效率近50%。但在临床应用中发现其不良反应较大，主要为肝毒性和中枢系统损害，因而临床并不作为一线治疗药物［13］。三是局部雌激素治疗，患者局部应用雌激素后能够在较短的时间内促进患者尿道上皮增生及黏膜增厚，增加尿道平滑肌长度和紧张度，从而减轻阻力，防止尿液外溢，改善SUI的症状。虽然雌激素对SUI 有效，但女性SUI 患者长期接受雌激素治疗使乳腺癌、子宫内膜癌等疾病发生率增加，这无疑大大限制了雌激素在临床中的应用［14］。

3.1.5 针灸治疗 针灸治疗遵循补肾固元，提高膀胱之气化的理论，通过调和患者气血阴阳，疏通身体经络，改善盆底神经功能，促进盆底受损筋膜的恢复，增强控尿功能，从而起到治疗SUI的作用［15］。王君梅等［16］对女性SUI患者给予针灸联合盆底肌训练的治疗，结果发现可以明显缓解患者的漏尿症状，患者对生活的满意度明显提高。

3.1.6 生物反馈电刺激 盆底电刺激通过低频脉冲电流刺激盆底运动和感觉神经，使细胞活性分子被激活，加快神经细胞功能的恢复，并增强盆底肌的收缩，改善膀胱颈的闭合功能，提高患者的控尿力［17］。临床上盆底电刺激多联合生物反馈疗法，通过阴道电极采集盆底肌收缩信号并转化为视觉信号反馈给患者及治疗师，让患者根据图形收缩和放松盆底肌肉，也帮助治疗师指导患者正确地训练盆底肌，避免腹内压力变化［18］。全晓洁等［19］通过电刺激联合生物反馈疗法治疗女性轻、中度SUI 可以提高患者盆底肌表面肌电检测参数，缓解临床症状，改善生活质量。

3.1.7 磁刺激 磁场可以刺激盆底神经系统激活骶神经纤维，使受神经支配的盆底肌及括约肌收缩［20］。患者直接坐在治疗椅上，无需将电极插入阴道或直肠内，磁场产生的刺激可不断地刺激周围的神经纤维，不断强化盆底肌肉的耐力与强度，改善患者的控尿能力。有研究显示，磁刺激可以显著改善尿失禁程度，减少尿垫的重量，增加患者的膀胱有效容量。但也有研究显示，盆底磁刺激治疗也存在着维持时间短暂且复发率高的缺点［21］。

3.2 微创治疗

3.2.1 激光治疗 激光照射于膀胱颈口至尿道外口之间的阴道前壁，通过激光产生的局灶性光热作用刺激尿道壁和阴道壁弹力纤维和胶原蛋白再生并重建，而胶原蛋白的再生和重建可以生成新生的阴道上皮及胶原纤维，加强盆底结构为尿道提供更好的支撑力［22］。目前主要用于治疗SUI的激光为Er：YAG铒激光、点阵CO2激光。激光治疗具有治疗快速、疼痛小、创伤轻、患者耐受性好的优点，在改善SUI 的同时还可以改善患者的性功能。因此，适合年轻女性或者年老体弱无法耐受麻醉的患者。目前，激光治疗患者随访时间短，缺乏长期治疗效果的证据支持［23］。

3.2.2 尿道周围注射疗法 具体方法是将药物、生长因子或自体组织细胞等注入尿道括约肌周围，增加尿道长度，使尿道腔变细，进而提高排尿阻力，达到改善控尿的目的。生物凝胶注射后不会诱发机体纤维化，无免疫原性，也不会导致机体发生排斥等免疫炎症反应，能抗降解并长久保持其形态，甚至可以促进组织再生和增强损伤组织结构再建［24］。研究显示，将含胰岛素样生长因子-1 的胶原蛋白和纤维蛋白交联微珠悬浮于水凝胶中，对SUI的治疗效果优于普通的生物凝胶［25］。由壳聚糖/甘油磷酸钠制备的热敏材料水凝胶，具有无毒、无刺激性、组织相容性好等优点，其最大的特点是在常温下呈液体状态，易于药物、细胞等生物活性物质的包埋。当被注入生物体内后，随着温度升高至37 ℃，物理状态此时由液态状成为凝胶，从而达到支撑尿道的治疗作用［26］。生物凝胶注射疗法因其具有微创、安全和简便的优点，因而更易被患者认可，尤其是对手术耐受力较差的老年患者。干细胞注射是指将具有自我修复能力的多潜能原始细胞注射到患者体内，通过自我更新、多向分化等途径，修复或替换受损细胞或组织，从而达到治愈的目的。目前，因伦理学的限制，胚胎干细胞无法在临床试验中应用。有研究者通过B 超引导下为16 例女性SUI患者的尿道周围注射肌源性干细胞并随访8个月，发现3/4患者的最大尿道闭合压力升高，SUI 症状有了明显改善［27］。到目前为止，尚未有临床研究报道干细胞治疗SUI 相关的严重并发症，可能是随访时间较短，其远期疗效及安全性还有待进一步研究。

3.3 手术治疗

3.3.1 无张力尿道中段悬吊带术 ①经阴道无张力尿道中段吊带术（TVT）：ULMSTEN 采用TVT 治疗SUI，结果证实此方法具有损伤小、手术时间短且疗效稳定，手术治愈率达到81%～95% 。梁云霄等研究发现，较传统的修补手术，TVT的手术时间及住院时间均明显缩短，平均随访15个月发现，其主观、客观和尿动力学治愈率分别为89.7% 、93.1% 和91.4%。但是由于此方法经耻骨后入路，术中易损伤膀胱及血管，因此，术后容易出现膀胱穿孔、出血、排尿困难等并发症，术中需用膀胱镜实时观察膀胱。②经闭孔无张力阴道吊带术：包括经闭孔无张力尿道中段吊带术（TOT）和经闭孔经阴道尿道中段悬吊带术（TVT-O）两种术式。这两种手术的治疗原理相同，穿刺时均不经过耻骨后间隙，而是在两侧闭孔间进行悬吊，唯一的区别是悬吊时穿刺方向相反。其中TVT-O 的套管针穿刺方向为从中间阴道切口进入，绕闭孔出双侧大腿根部皮肤切口，而TOT穿刺方向相反。由于TOT 和TVT-O 这两种术式的手术过程均在肛提肌下方的闭孔间进行，避开耻骨后方的膀胱、尿道、闭孔神经、血管等重要组织器官，可以有效减少膀胱穿孔的发生，术中无需膀胱镜监视，也减少了血管和肠管的损伤，避免了耻骨后血肿和肠穿孔的发生，进一步提高了手术的安全性。李会兵等回顾分析206例行TOT 手术的女性尿失禁患者临床资料，术后有202例症状完全消失，总治愈率达98.1%，远期并发症发生率较低（为0.97%），主要为腹股沟区及大腿根部疼痛。有研究对TVT-O 手术与TVT 手术比较后指出，TVT-O 的手术时间更短，且术中无需膀胱镜检查，术中无膀胱穿孔及出血，术后也未出现阴道穿孔及排尿困难等并发症。目前，此术式已逐步成为女性SUI 手术治疗的主要手术方式。

3.3.2 耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch 术） 经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的结缔组织缝合悬吊于耻骨梳韧带，拉高膀胱尿道交界处的膀胱颈，使尿道膀胱后角减小，增加膀胱颈的阻力，腹压增高并向尿道传导时，膀胱颈保持关闭，提高患者的控尿能力。该手术在悬吊手术出现前曾是治疗SUI 的“金标准”。近来随着腹腔镜微创技术的快速发展，SUI 的腹腔镜手术治疗也取得长足的进步。由于腹腔镜可将视野放大，使显示更加清晰，分离更为精细，减少了术中出血；术中切口小，术后恢复快，疗效与剖腹方式相当。目前腹腔镜已逐步取代开放手术。但是与吊带手术相比，无论行开放还是腹腔镜下Burch术，术后有较大比例的患者出现新发或复发的盆腔器官脱垂。

随着人类寿命的延长，有越来越多的女性被SUI 所困扰。虽然目前对女性SUI 的诊断及治疗已取得很大的进步，但无论采用哪种治疗手段，随着患者年龄增加和机体的逐渐衰老，治疗后复发率均会逐渐增加。因此，对女性SUI 治疗尚需进行更深入的研究。