川崎病患儿对静脉注射免疫球蛋白治疗无反应预测模型构建▲

李 胜 韦正波 张桂芹 周 勇

(江苏省盐城市妇幼保健院1 儿内科，2 儿童综合科，盐城市 224000，电子邮箱：pinellia0@163.com)

由于诊断的金标准尚不明确，且患儿病情相对较重，川崎病已经成为目前临床儿科研究的重点[1]。国外川崎病相关指南及共识均指出，发病早期使用静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)联合阿司匹林可以较好地预防川崎病所致的冠状动脉损伤，改善患儿的预后[2-3]。但临床实践中有10%～20%的川崎病患儿存在对IVIG治疗反应性较差的情况，故早期识别此类患儿，并针对性地采取其他治疗方案，有助于避免患儿病情恶化[4]。

川崎病可导致患儿心血管损伤，而Dionne等[5]研究发现对IVIG治疗无反应的川崎病患儿心血管系统损伤较普通川崎病患儿重。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等实验室检查指标在预测患儿对IVIG治疗无反应上具有一定的价值，但是上述指标特异性不足[6]。既往研究表明，N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)对川崎病的发病及预后具有较好的预测效果[7]。故本研究基于NT-proBNP水平，并结合临床特点和常规实验室指标，构建川崎病患儿对IVIG治疗无反应的预测模型，为早期发现此类患儿并制定个性化临床治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2020年9月在我院就诊的川崎病患儿的病例资料。纳入标准：(1)符合川崎病的诊断标准[2]；(2)所有患儿均于发病10 d内接受规律的IVIG治疗；(3)IVIG治疗前已完善NT-proBNP检查；(4)病史和住院期间病历资料完整。排除标准：(1)无法确诊为川崎病；(2)伴有先天性缺陷或遗传性疾病；(3)合并诱发免疫功能异常的其他疾病；(4)合并严重的肝肾功能不全。符合上述标准的患儿共268例，年龄11～38(26.98±5.99)个月。经Bootstrap自抽样方法抽取80%的病例作为训练集(n=215)，其中男童138例，女童77例，剩余20%作为验证集(n=53)进行外部验证。

1.2 对IVIG治疗无反应评价标准 首剂IVIG治疗后36 h仍然持续发热或在无热阶段出现川崎病的典型症状[6]。

1.3 临床资料收集 包括性别、年龄、首次IVIG治疗前发热时间、双侧球结膜充血、主要症状体征(多形性皮疹、口唇皲裂/杨梅舌、手足硬肿/红斑、非化脓性颈部淋巴结肿大)及冠状动脉扩张发生情况(治疗前通过心脏超声进行评价)。

1.4 实验室检查资料收集 包括IVIG治疗前白细胞计数、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophils，Neu%)、红细胞比容(hematocrit，HCT)、血红蛋白、血小板计数、ESR、CRP、总胆红素、间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)、ALT、AST、电解质(血钠、钾、氯)、NT-proBNP水平。其中白细胞计数、Neu%、血小板计数和HCT采用迈瑞BC-30S全自动血细胞分析仪及配套试剂检测；ESR采用深圳越华xc-A30血沉分析仪及配套试剂检测；NT-proBNP、CRP、肝功能指标及其他生化指标均采用迈瑞医疗BS-600全自动生化分析仪及配套试剂检测。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，方差齐的计量资料组间比较采用t检验，否则采用秩和检验；采用多因素Logistic回归分析川崎病患儿对IVIG治疗无反应的影响因素；使用R软件根据多因素logistic回归分析所得的影响因素建立川崎病患儿对IVIG治疗无反应的列线图预测模型，应用验证集数据对模型进行验证，计算一致性指数(concordance index，C-index)并绘制校正曲线，评估模型的预测性能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 训练集患儿分组及临床资料的比较 纳入训练集的215例川崎病患儿中，符合对IVIG治疗无反应标准的患儿共计31例，发生率为14.42%，故将患儿分为有反应组184例和无反应组31例。无反应组冠状动脉扩张占比高于有反应组(P<0.05),两组其余指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具体见表1。

表1 两组患儿临床资料的比较

2.2 两组患儿实验室检查指标的比较 无反应组患儿Neu%、ESR、CRP、总胆红素、IBIL、AST和NT-proBNP水平均高于有反应组患儿(均P<0.05),见表2。

表2 两组患儿实验室检查指标的比较(x±s)

2.3 多因素Logistic回归分析 以对IVIG治疗的反应为因变量，以2.1和2.2单因素分析中所有P<0.1的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析(具体赋值见表3)，方法选择：向前、有条件。结果显示，Neu%、ESR、CRP、总胆红素、AST和NT-proBNP水平均是川崎病患儿对IVIG治疗无反应的独立影响因素(均P<0.05)，见表4。

表3 变量赋值表

表4 多因素Logistic回归分析结果

2.4 川崎病患儿对IVIG治疗无反应预测模型的构建与验证 根据多因素Logistic回归分析结果，应用训练集的数据建立川崎病患儿对IVIG治疗无反应的列线图预测模型，见图1。列线图预测模型预测川崎病患儿对IVIG治疗无反应的C-index为0.927(95%CI：0.902，0.956)，区分度良好；应用验证集的数据对模型进行外部验证，并绘制校正曲线，校正曲线显示列线图预测模型的预测可能性绝对误差为0.016，一致性良好，见图2。

图1 川崎病患儿对IVIG治疗无反应的列线图预测模型

图2 校正曲线

3 讨 论

IVIG的早期使用对于改善川崎病患儿的预后具有积极的作用，但与普通川崎病患儿相比，对IVIG治疗无反应的川崎病患儿发生冠状动脉损伤的可能性更大，其损伤也更大，但目前IVIG无反应的评价标准需要较长确诊时间，确诊时患儿冠状动脉已经存在不同程度的损伤，这会导致此类川崎病患儿预后明显变差[8]。目前国内外多个研究或对IVIG无反应的预测模型进行了进一步优化或建立了新的评价体系，但效果均不理想，例如日本的Kobayashi等[6]、Egami 等[9]、Sano等[10]建立了应用于该国川崎病患儿IVIG无反应的评价体系，均具有较好的效果，但由于地域和种族差异，上述3种评价体系在我国的应用效果不理想[11]。因而国内北京[12]、上海[13]和重庆[14]等地的学者分别对模型进行了改进，但曾如梦等[15]应用这些改良模型对川南地区川崎病患儿的IVIG无反应情况进行预测，发现预测效果亦不理想，故需要进一步优化模型以提升其对IVIG无反应的川崎病患儿的预测效能。

既往研究已表明，人体内自体产生的部分免疫球蛋白会与川崎病病灶发生反应，阻止病情进一步进展，但对IVIG治疗无反应的患儿会因机体无法作出反应而出现病情加重，其中局部炎性反应会因病情进展进一步加重，因此Neu%、ESR、CRP等炎性反应指标水平会相应地升高，而淋巴细胞比例会下降[6,9]。本研究中，两组患儿的ESR、CRP水平均较正常值升高，其中无反应组患儿上述指标均高于有反应组患儿，且Neu%亦高于有反应组患儿(均P<0.05),这与上述研究结果类似。而杜丽娜等[16]的研究结果显示，川崎病涉及全身血管，由于儿童肝脏功能尚未发育完善，川崎病所致的肝周围血管炎症更易诱发肝细胞损伤，从而引起肝脏炎症，导致肝酶升高。同时，有研究表明，川崎病急性期患儿白细胞介素和肿瘤坏死因子等炎症因子的水平升高，从而诱发肝脏发生炎症反应；且川崎病患儿肝损伤多以肝酶升高、胆汁淤积和胆囊积液为常见，故此类患儿胆红素亦会出现异常[17-18]。本研究中，两组川崎病患儿均出现不同程度的肝功能损害，其中无反应组的AST、总胆红素、IBIL水平均较有反应组升高(均P<0.05)。主要原因是对IVIG治疗无反应患儿体内的炎性反应相对较重，更多的炎性因子会导致肝脏炎症因子水平高于普通患儿，故其肝功能异常情况也相对较重。NT-proBNP与B型利钠肽均由心肌细胞内B型利钠肽原分泌，二者升高常见于心肌细胞损伤。NT-proBNP具有更好的稳定性，由于血管炎性反应，川崎病患儿的局部炎性因子水平升高，导致心肌细胞受损，故NT-proBNP水平显著升高[19]。还有研究显示，相较于CRP、ESR等指标，NT-proBNP诊断川崎病的敏感性更高[20]。国内外研究均表明，对IVIG治疗无反应的川崎病患儿心血管系统的损伤较普通患儿更严重，故这两类患儿的NT-proBNP水平会存在显著差异[21-22]。本研究中，两组患儿的NT-proBNP水平均升高，其中无反应组患儿的NT-proBNP水平高于有反应组患儿(P<0.05)，进一步验证了上述观点。

我们通过多因素Logistic回归分析对上述指标与对IVIG治疗无反应的相关性进行了进一步分析，结果显示，除冠状动脉扩张和IBIL外，其他指标均为川崎病患儿对IVIG治疗无反应的独立危险因素。首先，冠状动脉扩张是川崎病疾病炎性改变所致，但其为器质性改变，需要一定时间，故川崎病早期患儿发生冠状动脉扩张的概率较低，冠状动脉扩张不是川崎病患儿对IVIG治疗无反应的独立危险因素。其次，虽然川崎病会引起肝血管炎症从而导致肝细胞损伤，但此类损伤早期并非实质性损伤，而IBIL在受到肝细胞代谢影响的同时，可能还与红细胞分解状态等其他因素有关[23]，这可能进一步削弱了IBIL与对IVIG治疗无反应患儿肝损伤加重的相关性，故IBIL也不是川崎病患儿对IVIG治疗无反应的独立影响因素。

根据多因素Logistic回归分析结果，我们建立了川崎病患儿对IVIG治疗无反应的列线图预测模型。验证结果表明，列线图预测模型的C-index为0.927，提示其区分度良好；校正曲线显示列线图预测模型的预测可能性绝对误差为0.016，提示其一致性良好。由此可见，本研究所建立的列线图预测模型具有较好的临床应用价值。

综上所述，NT-proBNP和Neu%、ESR、CRP、总胆红素、AST水平升高的川崎病患儿出现对IVIG治疗无反应的风险更高。基于NT-proBNP水平及其他危险因素建立的列线图预测模型对川崎病患儿的IVIG治疗反应具有较好的预测效果，可以在本地区进一步加以验证后推广。但本次研究为单中心、小样本量、回顾性研究，数据可能存在偏倚，同时未纳入其他地区和民族的川崎病患儿，地域限制明显，这可导致研究结果具有一定局限性。下一步需开展前瞻性、多中心研究，同时进一步增加样本量，从而进一步验证本模型的可行性。