耳穴贴压联合温和灸治疗肝郁脾虚型经前期综合征的临床观察▲

陆惠玲 朱 英 尤晓华 石乂丹 陈日兰

(1 广西中医药大学研究生院，南宁市 530200，电子邮箱：1098114763@qq.com；2 广西中医药大学附属瑞康医院 ，南宁市 530011)

女性在月经周期的黄体期出现精神、躯体、行为等方面的不适症状，在月经来潮后不适症状自行缓解或恢复正常，称为经前期综合征(premenstrual syndrome，PMS)[1]。PMS以烦躁、头痛、易怒、头晕、乳房胀痛、情绪抑郁等症状为主，其发病率为41.9%，可不同程度地影响年轻女性的日常工作和生活[2]。史敏等[3]对某医学院校324名在校女大学生的调查发现PMS发病率为53.7%，其中重度占7.1%，中度占29.9%，轻度占16.7%。对于PMS患者临床上常采用心理治疗或建议患者调整生活方式，对于焦虑、抑郁症状明显的患者给予抗焦虑、抑郁药及激素类药物治疗。PMS属中医“月经前后诸症”范畴，中医认为本病的形成与脏腑阴阳失调、经前血冲血海有关，治疗常采用中药口服与外治手法。肝郁脾虚证是PMS最常见证型之一，其病机是肝失疏泄，气机失调，气郁伤肝，肝郁乘脾，脾失健运，则出现精神、躯体、行为异常病症。肝郁脾虚型PMS是女大学生的常见病症[4]。

耳穴与全身脏腑、十二经脉有着紧密的联系，刺激一些特定耳穴可以调节激素水平与交感神经功能，耳穴贴压疗法可以活络气血、调节脏腑功能[5]。灸法通过温通作用，促进气血运行，对于调节全身气机和温通脾阳具有一定作用。温和灸通过艾绒燃烧刺激穴位产生温热感，进而传到经络，激发经气，使经脉顺畅，有调和阴阳、运行气血的功效[6]。为此，本研究根据中医辨证理论，采用耳穴贴压联合温和灸治疗肝郁脾虚型PMS，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择广西中医药大学附属瑞康医院门诊收治的PMS患者60例，西医诊断参照《妇产科学》[7]的PMS诊断标准，确定精神、躯体、行为症状中两项即可诊断。精神症状包括：易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏与饮食、睡眠、性欲改变等；躯体症状包括：头痛、背痛、乳房胀痛、腹部胀满、便秘、肢体水肿、体重增加、运动协调功能减退等；行为症状包括：注意力不集中、工作效率低、记忆力减退、神经质、易激动等。中医诊断参照《中医妇科学》[8]和《中医病证诊断疗效标准》[9]拟定“月经前后诸证”肝郁脾虚型的诊断标准。主症：经前情绪低落、郁闷不乐、乳房胀痛；次症：心烦、失眠、头痛、疲乏、食欲不振、肢体水肿、大便烂、腹部胀满、思想不集中、工作效率低；舌脉象：舌质淡红，苔白，脉弦细。纳入标准：(1)符合中西医PMS诊断标准；(2)年龄18～30岁，月经周期(28±7)d，经期2～8 d；(3)符合盐酸氟西汀片适应证，即情绪低落、郁闷不乐，伴有失眠、疲乏、食欲不振、思想不集中、工作效率低等症状；(4)入组前3个月未曾接受过相关治疗；(5)生殖系统无器质性病变；(6)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)对本研究所应用药物过敏者；(2)哺乳期女性；(3)不能配合治疗者；(4)合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例。观察组年龄(24.27±2.64)岁，对照组年龄(23.57±2.08)岁，两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究取得广西中医药大学附属瑞康医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法 观察组采用耳穴贴压疗法联合温和灸疗法治疗。(1)耳穴贴压疗法：① 耳部取穴：肝、脾、心、肾、枕、额、胸椎、内分泌、内生殖器。② 操作：对单侧耳部进行消毒擦干后，寻找患者穴位所在区域反应点，将王不留行籽放在相对应的耳穴区域上，进行贴压并适度按揉，贴好后嘱患者早中晚自行按压各穴位1次,单穴半分钟，每侧耳穴贴压1 d,次日换对侧耳。(2)温和灸疗法：① 取穴：百会、中脘、关元，双侧足三里与太冲。② 百会、足三里、太冲用艾条在穴位上方10～30 mm处进行熏灸，中脘、关元使用艾灸盒熏灸，询问患者温度是否适宜以调整艾灸高度，灸30 min。从月经周期的第20天开始治疗，直至月经来潮，此为1个疗程。治疗3个疗程即3个月经周期。对照组给予盐酸氟西汀片(常州四药制药有限公司，国药准字H19980139)口服治疗。患者从月经周期的第20天开始服用，1次/d，20 mg/次，连续服用3个月经周期。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分：参照《中医妇科学》[8]和《中药新药临床研究指导原则》[9]中肝郁脾虚证症状计分法，对本研究患者经前情绪低落或郁闷不乐、乳房胀痛、心烦、失眠、头痛、疲乏、食欲不振、肢体水肿、大便烂、腹部胀满、思想不集中、工作效率低共12项症状类型进行评分，采用4级评分法，症状较重难以忍受计3分，症状明显尚可忍受计2分，症状轻微计1分，无症状计0分。总计36分，评分越高说明患者PMS的症状越严重。

1.3.2 疗效判定标准[9]：疗效=(治疗前总中医症候积分-治疗后总中医症候积分)/治疗前总中医症候积分×100%。痊愈：疗效≥90%；显效：60%≤疗效<90%；有效：30%≤疗效<60%；无效：疗效<30%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以[M(QR)]表示，比较采用非参数检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分和总分的比较 治疗前，两组患者各中医症候积分和总积分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，观察组除腹部胀满外，其他各项中医症候积分(情绪低落或郁闷不乐、乳房胀痛、心烦、失眠、头痛、疲乏、食欲不振、肢体水肿、大便烂、思想不集中、工作效率低)和总分均较治疗前降低，且乳房胀痛、失眠、头痛、疲乏、食欲不振、大便烂、工作效率低积分和总分明显低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分和总分的比较[M(QR)，分]

组别n失眠治疗前治疗后z值P值头痛治疗前治疗后z值P值疲乏治疗前治疗后z值P值对照组301(1,2)1(0,1.25)-2.413 0.0162(0,2)1(0,2)-2.1990.0282(1,2)1(1,2)-1.632 0.103观察组301(0,2)0(0,0)-4.420<0.0011(0,2)0(0,1)-2.5370.0112(1,2.25)0(0,0)-5.256<0.001 z值-1.017-3.639-1.127-2.774-0.638-4.646P值0.309<0.0010.2600.0060.524<0.001

组别n食欲不振治疗前治疗后z值P值肢体水肿治疗前治疗后z值P值大便烂治疗前治疗后z值P值对照组301(0.75,2)1(0.75,2)-0.864 0.3880(0,1)0(0,0.25)-1.9880.0471(0.75,2)0(0,1)-3.774<0.001观察组302(1,2)0(0,0.25)-5.235<0.0010(0,1)0(0,0)-2.2290.0262(1,2)0(0,0)-5.955<0.001 z值-1.440-4.210-0.958-1.374-1.027-2.229P值0.150<0.0010.3380.1690.3040.026

组别n腹部胀满治疗前治疗后z值P值思想不集中治疗前治疗后z值P值工作效率低治疗前治疗后z值P值对照组300(0,1.25)0(0,0)-2.3220.0202(1.75,2)1(0,2)-2.690 0.0071.5(1,2)1(0,1)-3.188 0.001观察组300(0,1)0(0,0)-1.5000.1342(2,2)1(0,1)-5.649<0.0011(0,2)0(0,1)-3.988<0.001 z值-0.506-0.359-1.503-1.917-0.561-2.690P值0.6130.7200.1330.0550.5750.007

组别n总分治疗前治疗后z值P值对照组3016(15,19.25)9(7,11)-5.940<0.001观察组3017(14,20)3(2,6)-6.493<0.001 z值-0.030-5.542P值0.976<0.001

2.2 两组患者疗效的比较 治疗后，观察组疗效优于对照组(u=5.406，P<0.001)。见表2。

表2 两组疗效的比较(n)

3 讨 论

PMS是女性常见病,临床表现为患者月经周期的黄体期出现精神、躯体、行为等方面的不适症状，在卵泡期缓解，反复发作，病程较长[10]。PMS症状表现多样，以乳房胀痛、烦躁易怒、头痛、抑郁及情绪低落等为主，病情严重者可合并焦虑症及有自杀想法。中医对PMS没有确切的对应病名，根据症状划分其属于“月经前后诸证”，包括“经行乳房胀痛”“经行情志异常”“经行头痛”“经行泄泻”“经行浮肿”等症状，可以单独发生或者合并出现。有研究表明[11],PMS患病率高达90%，临床治疗以缓解患者一般症状并改善焦虑情绪为主[12]。

中医古籍《妇科玉尺》上描述肝郁脾虚型月经前后诸证的病因病机：“妇人平日水养木、血养肝，今邪逐血并归于肝经，聚于膻中结于乳下，故手触之则痛”，提出乳房胀痛与肝血不通郁结在乳下有关，经前期经血欲来，经气下注冲任，冲脉在腹部附于肝经而行，肝其失舒，乳络不畅。经前期头痛的病因有虚有实，《傅青女主科》中提到：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛”，足厥阴肝经行于颠顶，肝血不能充养脉络，肝郁化火则火冲颠顶，致肝火头痛，或因脾虚气血化生不足，血不能荣养于脑，则生头痛。汪石山曰：“有妇人经行，必先泻二三日，然后经下，诊其脉皆濡弱，此脾虚也。脾主血，属湿，经水将动，脾血先已流注血海，然后下流为经。脾血既亏，则虚而不能营运其湿。”这描述的是女性经前腹泻，是脾虚不能统血，失于运湿所致。《中西汇通医经精义》书中道：“肝属木，可疏泄水谷。脾土得木而疏泄，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满诸症，其所不免也。”这说明肝脾二脏息息相关，若肝气不顺，则脾失健运，致水液代谢失常，则发生肢体水肿、大便烂、腹部胀满等相关症状。女子本性多抑郁[13]，肝气不舒易郁，肝郁化火，火冲经前血下至胞宫，热伤冲任，冲气攻心，使心神受扰，则致情志异常、经前失眠。脾为阴土，隶属中焦，若脾脏健运功能不佳，中焦湿堵脾阳，升降失常，导致“土壅木郁”之证。肝为阴木，主升发，可以散解阴凝，肝脾相互协作，共同维持血液正常运行，若肝脾不和，则会导致食欲不振、肢体水肿、大便烂、腹部胀满、疲乏、恶心等中焦湿阻的表现[14]。综上所述，女子经前期各病症和肝脾两脏息息相关，理气疏肝，祛湿健脾是治疗肝郁脾虚型PMS的治疗原则。

“耳者，宗脉之所聚也”源于《灵枢·口问》篇。6条阳经循行有直接入耳或者分布在耳郭周围，6条阴经循行虽然没有直接入耳部，但是阴经与阳经相互联系，因此通过刺激耳部穴位可以治疗十二经脉的疾病，调节五脏六腑，减轻病症。结合生物全息律，耳郭是一个全息元，刺激耳穴可以通过全息反射路传递到相应的器官[15]。本研究所选取的耳穴是根据证型辨证选穴，取肝理气解郁，脾化湿健脾，心肾水火既济。内分泌、内生殖器、枕、额、胸椎穴位为对症取穴，刺激相关穴位，对治疗女性疾病有较好疗效[16]。

《医学入门》云：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气之复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。”灸法可用于治疗各种病症[17]。张淼等[18]采用艾灸治疗肝郁脾虚型抑郁大鼠，效果较好。彭艳等[19]的研究表明艾灸可有效地改善大鼠脾虚症状。《灵枢卫气》云：“气在头者，止之于脑。”本研究选择百会穴进行艾灸，是因其位于巅顶，各经脉气汇聚，艾灸可通络止痛，理气解郁[20]，调神止痛。中脘为六腑之会、胃之募穴，脾胃相表里，取之可助温腑顺气、升清降浊、调治中焦、助气血生化。《素问举痛论》曰：“冲脉起于关元”，任脉和足三阴经在关元交会，关元穴与冲脉相通，肝经在小腹与关元穴相交，因此灸关元穴可以调节冲任，促进血液循行，调畅气机与水液代谢[21]。足三里为胃的下合穴，足阳明胃经为多气多血之经，与足太阴脾经相表里，灸足三里穴可以共调脾胃气血，扶正祛邪。足厥阴肝经之原穴为太冲穴，肝郁为气机不畅。《证治汇补郁症》云：“顺气之法，首责于肝，气失疏泄，治宜以疏肝理气。”太冲为肝经原穴，艾灸太冲穴可以使得肝经原气通达，调节肝经气血，助肝气发散条达[22]。因此选用温和灸百会、中脘、关元、足三里、太冲诸穴共奏调神理气，疏肝解郁，健脾化湿之功。

本研究运用耳穴贴压联合温和灸治疗肝郁脾虚型PMS患者，结果显示：治疗后观察组除腹部胀满积分外，其他各项中医症候指标(情绪低落或郁闷不乐、乳房胀痛、心烦、失眠、头痛、疲乏、食欲不振、肢体水肿、大便烂、思想不集中、工作效率低)积分和总分均较治疗前降低，且乳房胀痛、失眠、头痛、疲乏、食欲不振、大便烂、工作效率低积分和总分均低于对照组(均P<0.05)，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。这提示耳穴贴压联合温和灸治疗PMS患者可有效地改善患者临床症状，疗效优于口服西药盐酸氟西汀片。

综上所述，耳穴贴压联合温和灸疗法可以有效地改善肝郁脾虚型经前期综合征中医症候，临床疗效优于盐酸氟西汀片。而且中医治疗取材简单，操作方便，便于临床上推广应用。