不同形式下经尿道手术对良性前列腺增生患者的临床效果

陈嘉祺 廖尙范 黄志明

良性前列腺增生是泌尿系统多见病，约有83%的80岁以上男性患有此病[1]，为腺体和间质组织增生，排尿困难是主要症状，生理表现为膀胱出口梗阻、下尿路症状、前列腺肥大等[2]。对患者的身体健康以及生存质量有着较大影响，手术是有效的治疗措施，经尿道等离子前列腺电切术（transurethral plasma resection of the prostate，TURP）是传统治疗方式，但术后恢复效果不理想[3]。而经尿道1 470 nm激光前列腺剜除术（transurethral 1 470 nm diode laser enucleation of the prostate，LEP）是近年来受到热议的手术方式，但是大多数患者年龄偏大，基础疾病多，加之身体功能、耐受性降低，手术风险高，因此在手术方法的选择上要谨慎[4]。本院为了找到最适合的手术方案，围绕TURP和LEP两种手术的效果展开研究，选择2020年1月—2021年2月在我院行手术治疗的患者开展对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究从本院收治的良性前列腺增生患者中选出84例作为研究对象，均在2020年1月—2021年2月于我院行手术治疗，在数字标注法的基础上进行分组，A组42例，年龄60～85岁，平均（73.02±5.12）岁，病程2～11年，平均（5.25±1.39）年，包括6例单纯性前列腺增生、23例Ⅱ度增生、13例Ⅲ度增生。B组42例，年龄61～84岁，平均（73.58±5.06）岁，病程1～10年，平均（5.49±1.17）年，包括5例单纯性前列腺增生、25例Ⅱ度增生、12例Ⅲ度增生。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：经超声等影像学检查确诊；超声测量前列腺重量为35～125 g；伴随不同程度尿道梗阻症状；无手术禁忌证；能正常沟通交流、生活自理；自愿参与本研究，积极配合签订书面协议。排除标准：急性泌尿道感染、泌尿系恶性肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱、膀胱颈部纤维化、放射治疗者；心肺功能异常者；精神障碍或认知障碍者；严重基础性疾病者；凝血功能障碍者；有手术禁忌证者。

1.2 方法

A组行LEP：行蛛网膜下腔麻醉，采取膀胱截石位，使用武汉奇致1 470 nm激光，止血功率和切除功率分别为30、90 W。F26HAWK膀胱镜经尿道口置入，观察尿道外括约肌、精阜、前列腺侧叶、双侧输尿管开口、膀胱等情况。于5、7点方向将光纤置入，经过膀胱送到精阜近端，两纵行沟槽汽化切割，见白色被膜；镜鞘逆推，向膀胱颈方向将前列腺中叶剜除，离断尿道黏膜与前列腺组织，右侧叶向7点方向轻推，看到右侧叶和白色被膜的间隙后，右侧叶顺时钟方向剜除；相同方法剜除左侧叶。激光镜退出，更换膀胱镜置入尿道，用HAWK大白鲨刨削器将游离的前列腺组织切碎后吸出，彻底止血，送检病理组织。

B组行TURP：行蛛网膜下腔麻醉，采取膀胱截石位，用F26STORZ等离子电切镜置入尿道，电凝和电切功率分别设置为90、160 W，使用环状电切环，将精阜近端、尿道内口作为界限，持续用生理盐水冲洗，依次将中叶、侧叶切除，深度以露出环形纤维外科包膜为标准。创面和前列腺尖部做修整，彻底止血，送检病理组织[5]。

1.3 观察指标

（1）术后相关指标观察：记录患者住院时间、手术出血量、尿管留置时间。

（2）手术效果评价：术后随访6个月，用国际前列腺症状评分表（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、残余尿量（residual urine volume，RUV）对患者手术效果进行评估。IPSS评价标准包括7个题目，根据症状轻重评为0～5分，总计35分，总分越低表示症状越轻。

（3）术后生活质量评估：评价患者术后生活质量，在患者出院时由医护人员共同使用健康状况调查问卷（SF-36）[6]测评，共计8个维度，分别是生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会职能、情感职能、精神健康，每一项最高评分均为100分，所得分数越高表示生活质量越好。

（4）术后尿失禁观察：记录患者术后尿失禁情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件整理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后相关指标比较

A组住院时间、尿管留置时间短于B组，手术出血量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后相关指标比较（）

表1 两组术后相关指标比较（）

组别 住院时间（d） 手术出血量（mL） 尿管留置时间（d）A 组（n=42） 6.06±1.17 79.35±12.06 4.15±1.23 B 组（n=42） 8.23±1.36 127.34±23.18 5.22±2.41 t值 7.839 11.903 2.563 P值 0.000 0.000 0.012

2.2 两组术后IPSS、Qmax、RUV比较

A组术后6个月IPSS评分比B组低，Qmax比B组高，RUV比B组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后IPSS、Qmax、RUV比较（）

表2 两组术后IPSS、Qmax、RUV比较（）

组别 IPSS评分（分） Qmax（mL/s） RUV（mL）A 组（n=42） 7.95±2.28 23.36±7.58 13.25±4.47 B 组（n=42） 8.96±2.14 18.64±7.33 15.43±4.81 t值 2.093 2.901 2.152 P值 0.039 0.005 0.034

2.3 两组生活质量评分比较

A组生活质量各项指标评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分比较（分，）

表3 两组生活质量评分比较（分，）

组别 躯体疼痛 精神健康 情感职能 生理职能 活力 社会职能 生理功能 一般健康状况A 组（n=42） 81.82±12.43 88.19±11.53 88.32±11.47 83.27±10.57 83.97±8.71 85.21±21.08 88.24±20.46 84.21±16.14 B 组（n=42） 74.12±9.57 73.11±10.58 73.15±10.24 69.91±15.42 70.12±6.37 69.37±14.26 72.71±13.52 71.75±16.13 t 值 3.181 6.453 6.394 5.231 8.318 3.524 4.104 3.159 P值 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.002

2.4 两组术后尿失禁情况比较

有10例A组患者和3例B组患者术后发生尿失禁，占比分别为23.81%和7.14%，A组高于B组，差异有统计学意义（χ2=4.459，P=0.035）。但3个月后均恢复。

3 讨论

良性前列腺增生是困扰老年男性的主要疾病之一，该病的产生与性激素失衡有密切关系。早期阶段临床症状不明显，一旦出现排尿困难、梗阻等症状就需要积极治疗，如果是前列腺体积较小、病症较轻者，可以通过药物进行控制[7]；如果残余尿量超过50 mL、严重梗阻者，则需要进行手术治疗[8]。尽管现阶段可采取的手术方式较多，但是经尿道切除手术应用率较高[9]。

在手术治疗中，经尿道切除方式最为常用，患者的术后恢复情况好，排尿情况得到改善。TURP作为传统手术方式效果较好，适用于前例腺体积在80 mL以下的患者[10]；手术从前列腺部尿道内腔进入切除深部的前列腺包膜，但是前列腺解剖结构特殊，血运丰富，容易大量出血，所以术后常伴随血尿等并发症；而且增生的前列腺近似球形，向深部切除过程中，操作难度大，一般不能在保留外科包膜的情况下，彻底将增生组织切除；想要将增生组织完全切除，就需要多次电切，操作中容易造成外科包膜破损、尿外渗，提高术后尿道狭窄率[11]。由于前列腺远端是尿道括约肌，如果在手术中误伤括约肌，术后易诱发尿失禁，在TURP操作中为了防止括约肌受损，将精阜作为远端标志物，但增生腺体组织会越过精阜，在进行远端前列腺修剪时，这些组织容易残留，提高术后尿道狭窄风险。与其相比较，LEP能弥补TURP的不足，术中使用1 470 nm激光，其是一种近红外激光，属于发光二极管谐振器长生的半导体激光，不仅能通过激光高效切割，还能同时凝固止血；由于1 470 nm激光能量可以被细胞和血红蛋白吸收，所以不会对周围组织产生热灼伤，能量只集中在2～3 mm深度的组织内，通过高能量密度快速气化分解组织，形成切面规则、深且窄的切口，基本不会出血。在前列腺增生手术中，有着更加清晰的手术视野，利用1 470 nm激光的爆破力，可将外科包膜上的增生组织较为完整的气化、剜除，还能更好地阻断血运，在减少出血的同时，更精准地剥离增生腺体，之后分开切除，最大程度避免残留[12-13]；此外，前列腺对1 470 nm激光吸收深入在0.4 mm左右，所以患者术后不容易发生泌尿系统感染[14]。总而言之，LEP安全可靠，切除腺体彻底，复发率极低，手术过程中无电流刺激，对身体的创伤小，出血少，术后导尿管留置时间和住院时间均短[15]。在陈怀仁等[16]的研究中，采用1 470 nm激光前列腺剜除术的患者达到理想的治疗效果，而且安全性好，基本没有短期尿失禁情况发生，备受患者认可。本研究中，A组患者采用了LEP手术方法，住院时间、手术出血量、尿管留置时间、生活质量评分均优于行TURP治疗的B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在出血量、恢复时间、生活质量以及并发症等方面LEP效果更好。B组术后短期尿失禁发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示TURP能更好地控制患者术后短期尿失禁，尽管LEP患者尿失禁发生率较高，但3个月后均恢复。上述结果和陈怀仁等[16]研究结果相一致，证实LEP比TURP各方面效果都更突出。

综上所述，良性前列腺增生患者在手术治疗中，经尿道1 470 nm激光前列腺剜除术比经尿道等离子前列腺电切术在临床效果上有更大优势，值得临床推广。