冠心病冠状动脉狭窄程度对心室复极化指标的影响研究

利冬梅，刘良华，莫艳丽，黄军章

1.钦州市第二人民医院心电诊断科，广西 钦州 535000；2.钦州市第二人民医院超声诊断科，广西 钦州 535000；3.钦州市第二人民医院心血管内科，广西 钦州 535000

冠心病属于临床常见的心血管疾病，目前发病率呈现升高趋势，可达到1457/10万人[1]，临床常用冠状动脉血管造影对冠心病开展评估，但是价格昂贵，属于有创性检查，在基层医院开展不便利。心电图检查属于临床常用的无创检查手段，费用低廉，而且能够反复进行操作，QT间期主要反映的是心肌M细胞的激动时间(包括除极和复极)，TpTc反映由于3层心肌复极不一致造成的跨壁离散的大小。机制研究[2,3]发现T波峰末期间(T peak-T end interval，TpTe)和QT间期离散度(QT dispersion，QTd)与急性心梗的梗死面积、室性心律失常的发生及死亡率的高低明显相关，能够对冠心病患者心室壁心肌缺血情况产生反应，故而，临床已将TpTe、QTd作为长QT综合征、Brugada综合征和短QT综合征等心律失常的预测指标，但是在本地区研究相对少见。本研究对冠心病患者进行心电图检查，了解冠心病冠状动脉狭窄程度对心室复极化指标的影响，以期为临床寻找可靠、便捷的冠心病疾病观察指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020年1月至2021年5月在我院就诊的冠心病患者105例作为观察组，患者中包括急性冠状动脉综合征(ACS)63例、稳定型心绞痛(SAP)42例。纳入标准：诊断符合《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4]中的标准；在我院接受心电图、心脏彩超及冠状动脉造影检查；患者及家属知情同意。排除标准：有心脏瓣膜病、扩张型心肌病等其他心脏疾病者；有心脏手术史者；有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、甲状腺疾病等其他严重疾病者。同时选取有胸痛等疑似冠心病的症状，且在我院行心电图、心脏彩超检查排除冠心病的患者60例作为对照组。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

心电图检查：仪器选择日本光电株式会社提供的体表心电图仪，走纸速度为25 mm/s，患者平卧静息后开展检查，获取心电图数据，其中Q波起点作为QT间期起点，未出现Q波以R波起点作为QT间期起点，T波的终点同等电位线交点作为QT间期终点，使用圆规测量并记录QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT。其中QTv指QT变异度(QT variability，QTv)，QTc间期指的是校正后Q-T间期；TpTe指的是心电图T波峰末期间(TpTe)，TpTe/QT则是心电图T波峰末期间(TpTe)同QT间期离散度(QTd)的比值。

采用冠状动脉造影检查发现一支及以上主要冠状动脉狭窄程度达到50%以上可以诊断为冠心病冠状动脉狭窄，其中Ⅰ级病变：管腔面积缩小≤25%；Ⅱ级病变：管腔面积缩小25%～50%；Ⅲ级病变：管腔面积缩小51%～75%；Ⅳ级病变：管腔面积缩小76%～100%[4]。

Gensini评分[5]，按照狭窄程度和病变部位进行评分。(1)狭窄程度：1%～25%评为1分，26%～50%评为2分，51%～75%评为4分，76%～90%评为8分，91%～99%评为16分，全闭塞为32分；(2)病变部位：在左主干评为5分，左前降支或回旋支近段评为2.5分，左前降支中段评为1.5分，左前降支远段评为1.0分，左回旋支中、远段评为1.0分，右冠状动脉评为1.0分，小分支评为0.5分。

心脏超声检查：采用飞利浦iE33彩色多普勒超声仪，探头频率1～5 MHz，功率小于100 mW/cm2。静息状态，在胸骨旁左室长轴切面上，测量左室后壁与室间隔厚度，左房内径、左室舒张末期内径、左室射血分数(LVEF)，启动计算机软件后逐帧移动至心内膜较清晰的左室舒张末期并冻结图像，所有测量均在3个心动周期内取均值。上述参数均由两名经验丰富的医师进行判断和测量。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 观察组和对照组临床资料比较

观察组和对照组性别、年龄、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 观察组和对照组临床一般资料比较

2.2 观察组和对照组心电图、心脏超声参数比较

观察组QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT、左房内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、左室舒张末期内径明显高于对照组(P<0.05)，而左室射血分数明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组心电图、心脏超声参数比较

2.3 观察组不同疾病类型患者心电图、心脏超声参数比较

观察组ACS患者TpTe、TpTe/QT和左房内径明显高于SAP患者(P<0.05)，而左室射血分数明显低于SAP患者(P<0.05)。见表3。

表3 观察组不同疾病类型患者心电图、心脏超声参数比较

2.4 观察组不同冠脉狭窄程度患者心电图、心脏超声参数比较

观察组重度狭窄患者QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT、左室舒张末期内径明显高于轻中度狭窄患者(P<0.05)，而左室射血分数明显低于轻中度狭窄患者(P<0.05)。见表4。

表4 观察组不同冠脉狭窄程度患者心电图、心脏超声参数比较

2.5 观察组Gensini评分与心电图、心脏超声参数的相关性分析

将观察组Gensini评分与心电图、心脏超声参数进行相关分析，结果显示：Gensini评分与QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT呈正相关(P<0.05)，而与左室射血分数呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 观察组Gensini评分与心电图、心脏超声参数的相关分析结果

2.6 QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT、左室射血分数分别及联合预测冠脉狭窄程度价值

QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT、左室射血分数预测重度狭窄的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.411、0.421、0.315、0.721和0.741，联合预测重度狭窄的AUC为0.931，明显高于其他单独指标的AUC(P<0.05)。见图1。

3 讨论

冠心病一般指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，患者以胸痛、胸闷等临床表现，随着病情进展患者动脉发生闭塞甚至出现心肌坏死，预后往往不佳，随着现代医疗技术的发展，冠心病诊断水平不断提升，但是由于发病率日益升高，目前临床对于冠心病冠脉狭窄程度的诊断一直是临床研究热点[6]。冠脉造影一直是心脏病变的金标准，具有创伤性，超声检查在临床也较为常用，通过超声影像可以对心脏功能进行准确的评价，尤其是LVEF可以作为评估左心室收缩功能的重要指标[7]。心电图检查同样是无创性检查，可重复性高，但是如何选择心电图评价冠心病动脉狭窄程度的指标临床说法不一。

复极指的是心肌细胞除极后恢复至静息电位过程，该过程中T波振幅同心肌细胞活力和心肌坏死面积具有紧密关系[8]。本研究分析了体表心电图多种指标同超声心动图像显示患者冠脉狭窄程度之间的关系，QTc间期对心脏除极复极总时间进行反应，提示人体心肌整体除极和复极的时间延长，表面心脏电活动呈现不稳定性，容易出现恶性心律失常。本研究选择QTc间期是为了避免由于心脏离子通道众多且变异性大的特点，选择QTc间期消除心率所造成的影响。TpTe则是精准反映心肌离散度指标，动物学家发现在狗的左心室壁心肌外膜和内膜存在一层细胞层，表现为心脏复极化呈现不均一性，通过将三层细胞层最终结束复极时间差作为心电图T波尖峰和T波末尾时限，可以获得更为准确的复极离散度，对心律失常进行预测[9,10]。本研究中冠心病患者TpTe、TpTe/QT明显高于正常人群，而超声心动图左室射血分数明显降低，同时在ACS患者中表现较稳定性心绞痛患者更为显著。

研究发现TpTe精准反映了心肌复极跨壁离散度，其整个复极产生的具体机制和过程与三层细胞层两两之间的动作电位时程差异有关[11]。QTv则是指QT间期变异通过动脉测量同一导联QT间期获取相应阶段QT间期标准差，其变化同人体自主神经活动显著相关，本实验认为，其与不同冠脉病变程度患者之间存在关联，对于心肌代谢与病变状态可以进行反应[12,13]。有学者通过对高血压发生左心室肥厚患者以及冠脉狭窄患者TpTe、TpTe/QT分析发现均出现延长，证实了由于存在冠脉狭窄导致心室重构因素心室舒张功能不全的患者心肌肥厚、心肌细胞外基质增加，这种改变是持续进展的，增加了心室肌复极的不均一性，同时能够利用体表心电图间分析[14,15]。本研究发现冠心病患者Gensini评分与QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT呈正相关，与左室射血分数呈负相关，进一步绘制ROC曲线发现，QTv、QTc间期、TpTe、TpTe/QT联合左室射血分数预测重度狭窄的ROC曲线下面积为0.931，说明体表心电图指标联合左心室射血分数对于冠脉狭窄程度预测效果较好，有利于进行临床评估。

本研究分析了体表心电图指标在评价冠脉狭窄程度的效果，虽然超声心动图在临床应用最为广泛，但是同受检者体位和操作者技术密切相关，而体表心电图则数据更为可靠准确，因此，临床可以结合患者情况开展综合判断。但是本研究同样具有局限性，由于属于回顾性分析，纳入的病例数量有限，因此在病例选择上可能存在偏倚，还需要进一步增加观察病例数量、进行远期随访观察论证。

综上所述，冠心病冠状动脉狭窄程度与心室复极化指标呈正相关，心室复极化指标在预测冠状动脉狭窄程度方面有一定价值。