ERCP指引下sEST+球囊扩张治疗JPDD合并胆总管结石的研究

崔雷雷，路 萌，康 洁，迟宝权，姜立杰，赵 鹏

哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000

十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)与胆总管结石密切相关，研究报道，JPDD合并胆管结石发生率达24%～86%[1]。内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)具有操作快捷、创伤小、无需麻醉、起效快的特点，逐渐在胆道疾病治疗中占据了主导地位[2]。JPDD使胰胆管受压，胆管解剖位置改变，给ERCP治疗胆总管结石带来诸多风险与困难。乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)是胆总管结石经典治疗手段，但存在穿孔、出血、乳头括约肌功能毁损、胰腺炎等并发症；而乳头括约肌小切开(small endoscopic sphincterotomy，sEST)联合球囊扩张，可有效提高一次性取石成功率，增加手术安全性[3]。老年患者常伴糖尿病、高血压等疾病，且自身脏器出现退行性变化，故手术风险大。已有研究报道，sEST联合球囊扩张治疗老年胆总管结石安全、有效[4]；但未进行对比研究。基于此，本研究比较ERCP指引下sEST+球囊扩张治疗老年与非老年JPDD合并胆总管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月至2020年6月我院JPDD合并胆总管结石患者94例，依据年龄分为老年组(n=47)及非老年组(n=47)，老年组年龄60～85(72.43±5.46)岁，非老年组年龄35～59(47.87±5.06)岁。两组患者性别、体质量指数(BMI)、结石数量、结石直径、JPDD最大径差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。本研究患者均知情同意，自愿签订知情同意书，且经我院伦理委员会审批通过。纳入标准：均符合《外科学》(第8版)[5]中JPDD、胆总管结石诊断标准；无sEST或球囊扩张治疗史。排除标准：乳头插管失败；合并肝内胆管结石、胆胰管恶性肿瘤；胃毕Ⅱ式或胆道-空肠吻合术病史；凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1手术方法

将奥林巴斯JF-260V型电子十二指肠镜进入至十二指肠降段，仔细观察憩室数量、大小及与十二指肠乳头的关系，并探查乳头形态、开口类型、乳头和胆管壁内段可能走向，确定插管方向。采取选择性胆管插管，在X线透视条件下明确胆总管结石大小、数量及胆总管末端走向，之后行乳头括约肌小切开(切开长度≤乳头1/3)，采用波士顿球囊逐级扩张乳头括约肌，利用加压泵加压至球囊腰部消失，并持续30～60 s不等，利用石网篮取石，若结石过大，行机械碎石后取出，取石球囊分段造影。术后放置鼻胆引流管。

1.2.2检测方法

肝功能指标[直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)]以日本OLYMPUS AU 600全自动生化分析仪测定。空腹抽取外周静脉血5 mL，离心(半径8 cm，3500 r/min，9 min)，取血清，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)采用酶联免疫吸附法测定，北京安迪华泰科技有限公司试剂盒；促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic Hormone，ACTH)、皮质醇(corticosteroids，COR)采用放射免疫法检测，北京科美东雅生物技术有限公司试剂盒；肾上腺素(adrenaline，A)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)采用高效液相色谱法测定，试剂盒均由北京北方生物技术研究所有限公司提供。

1.3 观察指标

(1)手术情况。(2)胃肠功能恢复情况。(3)术前、术后1 d肝功能指标(DBIL、TBIL、ALT)。(4)术前、术后1 d和3d应激反应指标(ACTH、COR、A、NE)。(5)术前、术后1 d和3d炎性反应指标(CRP、IL-6、TNF-α)。(6)并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

老年组治疗时间、住院时间、一次取石率、总体取石率与非老年组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 胃肠功能恢复情况

老年组肛门排气时间、开始进食时间、肠鸣音恢复时间、排便时间与非老年组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组胃肠功能恢复情况比较

2.3 肝功能指标

术后1 d两组血清DBIL、TBIL、ALT水平较治疗前降低(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肝功能指标比较

2.4 应激反应

术前、术后3 d两组血清ACTH、COR、A、NE水平间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、术后3 d两组的血清ACTH、COR、A、NE水平均明显较术前增高(P<0.05)，术后1 d老年组血清ACTH、COR、A、NE水平明显高于非老年组(P<0.05)。见表4。

表4 两组应激反应比较

2.5 炎性反应

术前、术后3 d两组血清CRP、IL-6、TNF-α水平间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、术后3 d 两组血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明显较术前增高(P<0.05)，术后1 d老年组血清CRP、IL-6、TNF-α水平明显高于非老年组(P<0.05)。见表5。

表5 两组炎性反应比较

2.6 并发症发生率

老年组发生出血1例，胆道感染2例，高淀粉酶血症2例，胰腺炎1例，总发生率12.77%(6/47)；非老年组发生出血2例，胆道感染1例，高淀粉酶血症1例，总发生率8.51%(4/47)。两组并发症发生率组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.448，P=0.504)。

2.7 ERCP典型病例

某患者，男，52岁，因皮肤巩膜黄染入院，经临床表现、病史及影像学检查(CT、磁共振胰胆管造影术)，确诊胆总管结石，采用ERCP引导下sEST+球囊扩张治疗。见图1。图1(a)显示胆总管明显扩张，于胆总管上段可见结石负影；图1(b)显示胆总管结石取出，留置鼻胆管。

3 讨论

目前，内镜下诊治胆总管结石是患者与医师首选方法[6]。现阶段，EST和球囊扩张成为内镜下治疗胆管结石的主要治疗方法，创伤小，且取石成功率高，但均有其各自局限性。单纯行EST，切开过小易造成结石不易被取出，若强行取石，诱发乳头水肿甚至撕裂，切开过大易引发出血、穿孔等情况，若合并JPDD，其手术要求则更高[7,8]。球囊扩张优势在于保留十二指肠乳头括约肌功能，出血、穿孔等并发症发生率低，尤其适用于直径<10 mm的结石或EST高危及禁忌患者。但研究认为，球囊扩张术后胰腺炎发生率更高[9]。

SEST为EST的改进术式，于乳头肌切开范围小于正常切开的1/3(通常≤0.5 cm)，保留了Oddi扩约肌部分功能，降低胆管炎及出血、穿孔等并发症发生率[10]。SEST联合球囊扩张，在球囊扩张前先行乳头小切开，为扩张提供引导，同时，球囊扩张增大了取石通道，提高一次性取石成功率，增加手术安全性[11]。老年患者由于多合并内科基础疾病及全身脏器功能减退，胆管结石治疗风险较大。本研究首次比较ERCP指引下sEST+球囊扩张治疗老年与非老年JPDD合并胆总管结石的效果，发现两组治疗时间、住院时间、一次取石率、总体取石率、胃肠功能恢复情况、并发症发生率间比较差异均无统计学意义，进一步显示了ERCP指引下sEST+球囊扩张应用于老年患者的安全性及有效性。

胆总管结石可导致肝胆循环障碍，引起肝床及周边肝组织细胞损伤，表现为血清胆红素、肝酶升高[12]。顾进等[13]研究表明，胆囊结石继发胆总管结石者血清肝功能指标(TBIL、DBIL、ALT)水平显著升高。本研究数据显示，术后1 d两组血清DBIL、TBIL、ALT水平较治疗前降低(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义。提示sEST+球囊扩张应用于老年与非老年JPDD合并胆总管结石患者，均可有效改善血清TBIL、DBIL、ALT水平，考虑与较高取石率有关。

应激反应指机体对内外环境刺激所作出的适应性反应。创伤会导致交感、肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，引发神经内分泌反应，表现为NE、A分泌增加[14,15]。本研究数据显示，术后1 d 老年组血清ACTH、COR、A、NE水平高于非老年组(P<0.05)，提示sEST+球囊扩张对老年患者所致早期应激反应更为强烈，分析原因在于，老年人周身器官功能减退，组织细胞生理病理改变及退行性改变常影响麻醉用药的药效动力学与药代动力学，导致其对麻醉与手术的耐受力较差；术后3 d两组血清ACTH、COR、A、NE水平间差异无统计学意义，原因可能是ERCP指引下sEST+球囊扩张作为微创术式，老年与非老年患者术后均可较快恢复。

综上，ERCP指引下sEST+球囊扩张对老年与非老年JPDD合并胆总管结石患者均是安全、有效的治疗手段，但对于老年患者而言，手术所致早期创伤应激更为强烈。本研究不足之处在于样本量少，有待后续研究进一步论证。