CRSwNP患者并发AAHR与鼻窦CT评分、EOS计数的关系

谢焕清，许国珍

1.苏州大学附属独墅湖医院耳鼻咽喉科，江苏 苏州 215100；2.苏州科技城医院耳鼻咽喉科，江苏 苏州 215153

慢性鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)是慢性鼻窦炎的主要类型，亦是成人哮喘持续状态的独立危险因素。CRSwNP通常需要鼻内镜手术和个体化治疗方案来控制病情，但个体化的治疗方案与治疗前后病情的评估密切相关[1]。嗜酸性粒细胞(eosinophils，EOS)浸润被认为与CRSwNP有关，但具体机制还有待证实[2]。无症状气道高反应(asymptomatic airway hyperresponsiveness，AAHR)指无反复发作的气急、喘息及胸闷咳嗽等症状，由于长期存在可导致气道反应性升高，可发展为哮喘，CRSwNP患者伴随AAHR会增加患者病情的严重程度，继而影响预后[3]。临床研究[4]提示AAHR患者的鼻窦CT、鼻部症状及嗜酸性粒细胞存在不同特点，对于诊断AAHR均具有一定的提示作用，但具体效果还存在分歧。故而，本研究探讨了鼻窦CT评分、EOS计数在CRSwNP患者并发AAHR诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月苏州科技城医院确诊的127例CRSwNP患者进行临床研究，根据患者是否伴有AAHR分为观察组(71例)和对照组(未出现气道高反应的CRSwNP患者56例)。本研究方案经医学伦理委员会批准。纳入标准：CRSwNP患者诊断参考《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[5]中的标准，患者主要临床症状为鼻面部胀痛、鼻塞、流涕、反复喷嚏等；患者的AAHR表现主要为：患者未出现反复的喘息、胸闷、气急、咳嗽等临床症状，但是患者可存在气道反应性增高；研究对象的年龄范围19～79岁；患者在该院耳鼻咽喉科接受了鼻内镜、鼻窦CT检查确诊病情；患者签署知情同意书。排除标准：鼻咽喉部肿瘤、手术病史；近6个月内患者出现脑血管疾病、心肌梗死等严重的其他系统疾病；患者近2周内使用了糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等抗过敏相关药物；患者近期具有上呼吸道感染史并使用抗生素进行治疗。

1.2 方法

1.2.1鼻息肉组织及外周血中EOS检查

所有患者入院后禁食8 h，禁饮4 h取外周肘静脉血2 mL，3000 r/min离心10 min后分离血清，使用该院深圳迈瑞公司生产BC6800型细胞分析仪检测外周血嗜酸性粒细胞。所有取样和检测由医院检验科副主任及以上检测医生完成，功能性鼻内镜手术取鼻息肉组织，4%甲醛固定24 h后石蜡包埋，脱蜡、水化后行苏木精-伊红(H-E)染色，高倍显微镜(日本尼康)10×40倍视野下选取息肉组织中EOS密集浸润3个视野进行EOS计数，取平均值为该组织EOS数。苏木精-伊红试剂均由珠海贝索生物技术有限公司提供。

1.2.2鼻窦CT三维重建

使用飞利浦公司256层螺旋CT仪进行检查。患者取仰卧位，以平行硬腭为扫描基线，以鼻窦为中心进行环形扫描，管电流120 mA，管电压120 kV，螺距1.0～1.5 mm，扫描时间5 s，层距5 mm，层厚3 mm，使用东华imedpacs软件系统对CT图像三维重建，观察分析鼻窦冠状位CT图像。

嗅裂堵塞程度的CT评分标准[6]：CT三维重建下患者嗅裂未出现堵塞(0分)、影像学下发现患者嗅裂部分堵塞(1分)、CT三维重建下观察到患者嗅裂呈完全性堵塞(2分)。分别对CRSwNP患者的嗅裂前区、嗅裂后区、双侧鼻腔进行评分，双侧总分范围0～4分。

鼻窦评分CT评分标准[7]：CT三维重建下患者鼻窦未见异常(0分)，表现为轻度浑浊(1分)，表现为明显浑浊(2分)。患者单侧前组筛窦、后组筛窦各2分，双侧总分为8分，双侧上颌窦4分。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 观察组和对照组的基本情况比较

两组年龄、BMI、性别、病程等基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组的基本情况比较

2.2 观察组和对照组的EOS检测结果比较

观察组患者鼻息肉及外周血组织中的EOS表达水平均显著地高于对照组(P<0.05)。见表2。图1为两组患者鼻息肉组织的H-E染色结果，可见观察组的EOS表达强度更大。

表2 观察组和对照组的EOS检测结果比较

2.3 EOS诊断CRSwNP患者并发AAHR的价值

以CRSwNP患者鼻息肉及外周血组织中的EOS表达水平绘制ROC曲线，结果显示：鼻息肉组织中的EOS诊断CRSwNP患者并发AAHR的曲线下面积(AUC)为0.852；外周血组织中的EOS诊断CRSwNP患者并发AAHR的AUC值为0.821。见表3。

表3 EOS诊断CRSwNP患者并发AAHR的价值

2.4 观察组和对照组的鼻窦CT评分比较

观察组患者嗅裂CT评分、筛窦CT评分均显著的高于对照组(P<0.05)；两组上颌窦CT评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。图2为患者鼻窦情况的CT检查影像图。

表4 观察组和对照组的鼻窦CT评分比较

2.5 鼻窦CT评分诊断CRSwNP患者并发AAHR的价值

以CRSwNP患者鼻窦CT评分绘制ROC曲线，结果显示：嗅裂CT评分诊断CRSwNP患者并发AAHR的AUC值为0.761；筛窦CT评分诊断CRSwNP患者并发AAHR的AUC值为0.864。见表5。

表5 鼻窦CT评分诊断CRSwNP患者并发AAHR的价值

3 讨论

既往临床研究[8]证实慢性鼻窦炎常伴严重嗜酸性粒细胞浸润的病例，预后较嗜酸性粒细胞浸润少的鼻窦炎患者差，更易复发，其中慢性鼻窦炎伴鼻息肉是最常见类型。但临床发现慢性鼻窦炎伴鼻息肉分为嗜酸性和非嗜酸性两种表型，不同的诊断方法选取的分界值不同时，临床诊断也会存在差异[9]。此外，慢性鼻窦炎伴鼻息肉常合并有AAHR，进一步影响了临床诊断。

本研究显示，观察组患者鼻息肉组织及外周血组织中EOS表达水平均显著地高于对照组。研究[3,10]认为AAHR发生的主要机制可能是鼻释放全身性炎症递质导致气管收缩及促进各种促炎因子的释放，引起炎症反应，从而引起气道反应性地增加。嗜酸性粒细胞为鼻窦炎嗜酸性炎症的主要细胞，观察组患者具有更高EOS表达提示机体嗜酸性炎症可能高于正常，而外周血嗜酸性粒细胞比例较高时可通过白细胞介素及辅助性T细胞调节机体变态反应的细胞因子，促进鼻黏膜中黏附分子表达，可增强鼻黏膜血管内皮与EOS的黏附作用，进而促进嗜酸性粒细胞选择性进入鼻腔黏膜组织，促进炎症因子的释放，进而诱发AAHR。

本研究显示，鼻息肉组织及外周血组织中的EOS诊断CRSwNP患者并发AAHR的灵敏度及特异度均较高。EOS能够合成、释放转化生长因子-α促细胞分裂因子，还可促进上皮增生或鳞状上皮样化生及刺激上皮起源的细胞增殖、分化，介导血管和基质生成、成纤维细胞增生[11]。另有研究[12]发现转化生长因子-α可介导多种炎症途径导致息肉形成，当鼻腔局部EOS浸润密集时，嗅裂黏膜可出现上皮增生或息肉形成，导致鼻窦炎患者传导性和感觉神经性嗅觉功能障碍，这可能是EOS参与CRSwNP并发AAHR的重要原因。

CT扫描是临床疾病诊断的主要方法之一，鼻窦CT具有客观、快速、无创、经济的优点，具有为临床CRSwNP患者并发AAHR诊断的潜在应用价值。本研究结果显示观察组患者嗅裂CT评分、筛窦CT评分均显著地高于对照组，嗅裂部位及整个上颌窦均呈现较为明显的炎症病变，筛窦存在部分病变，但观察组和对照组的上颌窦CT评分差异无统计学意义，这主要可能是因为嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎早期炎症表现在后组鼻窦和嗅裂，随着鼻腔黏膜嗜酸性炎症加重，炎症后期可累及上颌窦，因此如果随着疾病的进展，后期检查可能出现上颌窦的影像学变化，但还需要进一步研究证实。

本研究发现，嗅裂CT评分及筛窦CT评分诊断CRSwNP患者并发AAHR均具有较高的AUC，对于临床诊断能够提供一定的数据参考。鼻窦CT可以对慢性鼻窦炎患者的病变及解剖情况显示，清晰判断骨炎及病变黏膜情况，术前通过CT评分评估鼻窦情况，一方面可预诊断是否伴有AAHP，另一方面也为选择手术方式提供了数据参考[13,14]。故而，随着临床对慢性鼻窦炎内在分型研究的深入，结合其他鼻窦炎相关临床指标，可以加快精准诊疗慢性鼻窦炎伴随AAHR，具有重要的临床意义。

综上，CRSwNP患者并发AAHR情况下患者病情更加严重，对比患者外周血及息肉组织中的EOS表达、患者鼻窦CT评分，可有效判断其是否存在AAHR。