经阴道三维超声诊断宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的应用

廖凤花，李 蓉, 陈春霖，王 敏，胡红波，刘宗娇

1.钦州市妇幼保健院，广西 钦州 535000; 2.广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁 530199

宫角妊娠与输卵管间质部妊娠早期均无显著症状而不易诊断，其均属于病理性妊娠，极易导致输卵管破裂而引发大出血，甚至威胁患者生命。既往研究[1]发现宫角妊娠与输卵管间质部妊娠由于解剖位置接近，临床误诊率高。但由于宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的治疗方法和结局存在较大差异，故而对这两种妊娠的早期诊断和治疗，以及预防并发症的发生对改善患者预后极为重要。腹腔镜和宫腔镜是临床宫角妊娠诊断的新方法，但方法耗时较长且费用较高，临床推广较难。彩色多普勒超声是临床疾病诊断的常用方法，可通过测定血流动力学参数对多种疾病进行诊断，因此临床通过分析宫角妊娠与输卵管间质部妊娠血流动力学差异可能为诊断和鉴别提供数据参考，具体效果还有待进一步证实[2]。有研究[3]发现均可对妊娠囊着床部位与子宫切口瘢痕的关系、着床处肌层的厚度及血流分布情况等进行清晰显示，进而提高异位妊娠的早期诊断准确性。本研究探讨经阴道三维超声在宫角妊娠与输卵管间质部妊娠鉴别中的价值，旨在为临床宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的早期鉴别提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月至2021年7月在我院就诊的宫角妊娠患者55例，其中年龄为(26.65±3.15)岁，体质量指数为(22.41±2.54)kg/m2，停经时间为(57.72±7.84)d；输卵管间质部妊娠患者60例，年龄为(27.12±3.06)岁，体质量指数为(22.27±2.70)kg/m2，停经时间为(59.03±8.02)d。两组患者年龄、体质量指数和停经时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得患者知情同意。纳入标准：均经手术病理确诊；在我院行经阴道三维超声检查；年龄>18岁；临床影像资料完整。排除标准：超声图像质量不佳者；有阴道大出血及休克者；有盆腔手术史者。

1.2 方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查。所有患者取仰卧位，适度充盈膀胱后常规扫查子宫大小、形态及双侧附件，若有出现可疑病灶无法确诊患者，取膀胱截石位，引导探头套避孕套后经阴道置入超声探头对子宫及双附件区域进行多切面观察，包括宫腔有无孕囊及孕囊位置、大小、周边组织关系等，动态观察子宫内膜与其关系、孕囊是否有完整肌层包饶等，双侧卵巢回声并测量孕囊周边肌层包绕厚度。常规扫描后，调节至彩色多普勒血流显像模式：观察病灶及周围组织血流信息，观察分布特点并校正声束与血流方向夹角不超过60°，稳定血流区行脉冲多普勒取样，至少获取3个心动周期频谱图，逐项记录滋养层动脉血流收缩期峰值流速(PSV)、滋养层动脉舒张末期血流速度(EDV)及滋养层动脉阻力指数(RI)。所有图像均由我院指定同一名副主任及以上职称医生全程独立完成图像分析和测量。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠超声图像特征比较

超声图像特征中，宫角妊娠者孕囊外凸、宫腔完整比例明显低于输卵管间质部妊娠(P<0.05)，而周边肌层完整、子宫内膜包绕或紧邻比例明显高于输卵管间质部妊娠(P<0.05)。见表1。

表1 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠超声图像特征比较

2.2 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠超声定量参数比较

宫角妊娠者孕囊周边肌层包绕厚度、滋养层动脉RI明显高于输卵管间质部妊娠(P<0.05)，而滋养层动脉EDV明显低于输卵管间质部妊娠(P<0.05)。见表2。

表2 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠超声定量参数比较

2.3 超声定量参数鉴别诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的价值

超声定量参数孕囊周边肌层包绕厚度、滋养层动脉EDV、滋养层动脉RI及联合鉴别宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的ROC曲线下面积分别为0.779、0.752、0.692和0.865，P<0.05。见图1。

2.4 超声定量参数结合图像特征鉴别诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的价值

超声定量参数结合表1中图像特征鉴别诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的灵敏性、特异性、准确性分别为92.73%、90.00%、91.30%，与病理结果一致性Kappa值为0.826，P<0.05。见表3。

表3 超声定量参数结合图像特征鉴别诊断结果

2.5 图像分析

某宫角妊娠患者图像(图2)显示：右侧宫角妊娠包块，宫腔右底部见不均质回声区，多个小囊性回声区，与肌层分界尚清，可见半环状血流信号；某输卵管间质部妊娠患者图像(图3)显示：左卵巢下方不均质包块，左侧输卵管间质部妊娠，可见孕囊样回声，可见胚胎反射及心管搏动，孕囊周边子宫肌层包绕，周边有较丰富血流信号。

3 讨论

宫角妊娠指妊娠囊着床在输卵管开口与子宫连接处位置，既可能向宫腔生长回归正常妊娠，又可能向输卵管间质部生长，导致宫角破裂引发大出血[4]。输卵管间质部妊娠指胚胎种植于输卵管走行于宫角层内的近端部位，由于周围子宫肌肉血管丰富且组织包绕，结局均为子宫血管破裂引起大出血[5-7]。故而，宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的治疗与预后存在显著差异。临床研究发现宫角妊娠和输卵管间质部妊娠时其临床症状近似，解剖相邻，临床极易出现误诊。

阴道超声分辨率高，图像清晰，具有无创、省时、经济等优点，对于临床宫角妊娠及输卵管间质部妊娠早期诊断具有较大应用潜力[8]。故而提高超声对宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的早期诊断效果，有助于为临床医师提供有价值的诊断参考数据。本研究结果显示宫角妊娠者超声图像特征中孕囊外凸、宫腔完整比例明显低于输卵管间质部妊娠，而周边肌层、子宫内膜包绕或紧邻比例明显高于输卵管间质部妊娠。考虑为宫角妊娠由于子宫一侧角部增大，导致子宫形态不对称并显著膨出于宫体表面，此外宫角妊娠更接近子宫宫腔侧，该处肌层相对较厚，而输卵管间质部更靠近子宫外侧，该处肌层较薄[9,10]。经阴道超声探头几乎直接接触扫描器官，缩短了探头与被检查器官的距离，可以提高图像分辨力进而为临床诊断妊娠类型提供更加准确的数据参考。

妊娠超声血流定量参数比较结果显示宫角妊娠者孕囊周边肌层包绕厚度、滋养层动脉RI明显高于输卵管间质部妊娠，而滋养层动脉EDV明显低于输卵管间质部妊娠。上述结果提示孕囊周边肌层包绕厚度及滋养层动脉RI、滋养层动脉EDV对于鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠具有较好的提示作用，这主要可能与宫角妊娠着床部位的血供较输卵管其他部位丰富有关。宫角妊娠由于滋养细胞侵入管壁导致孕囊周围血流供应升高，但由于周围组织包膜增厚抑制了舒张期血流速度，因而滋养层动脉RI升高，EDV下降[11,12]。本研究使用的三维超声能通过多个观察角度、多个观察平面重建宫腔与孕囊的立体图像，结合血流定量参数，可为临床诊断提供数据参考。

进一步针对临床研究价值进行分析发现超声定量参数：孕囊周边肌层包绕厚度、滋养层动脉EDV、滋养层动脉RI与联合鉴别宫角妊娠和输卵管间质部妊娠及结合超声图像特征对于鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠具有较高的特异性和灵敏性。经阴道超声从多角度、多平面分析图像，特别是可以通过其特有的子宫冠状面的三维成像准确显示妊娠病灶的位置及与宫腔的关系，直观地显示宫底外观形态及宫腔内部结构，判断妊娠病灶的位置与宫腔是否相通及病灶周边肌壁情况，进而为准确判断妊娠病灶位置提供直观、可靠的依据，显著提高了诊断的准确性。

但部分研究[11]发现单纯经阴道超声存在一定的漏诊率，影响治疗效果，而经腹部超声在整体上观察瘢痕妊娠的位置、与子宫下段的关系及子宫体、子宫颈情况时具有明显优势。笔者认为联合应用可能发挥优势互补的作用，更能获取整体与局部清晰的图像进而为异位妊娠的早期诊断提供依据。此外，也有研究[13]提示宫角妊娠超声表现比较复杂，仅从超声图像可能难以区分宫角妊娠与输卵管间质部妊娠，还可能需要进一步分析患者的临床资料和病史并与动静脉瘘、子官肌瘤等疾病相鉴别。既往研究[14,15]提示宫角妊娠的血β-HCG水平通常较低，甚至可能低于正常宫内孕，故而，结合患者的血HCG的动态变化及临床表现进行综合分析具有必要性。

综上所述，经阴道三维超声鉴别诊断宫角妊娠与输卵管间质部妊娠有较好的应用价值。