TCD观察微栓子形成对ACI溶栓治疗患者预后的影响

胡高智，刘辉明

武汉市黄陂区中医院，湖北 武汉 430099

脑梗死发病率较高且发病人群多集中在中老年人，因此具有较高的致残、致死率，对患者的正常生活甚至生命健康造成严重影响。重组组织型纤溶酶原激活剂(reorganization tissue-type plasminogenactivator，rt-PA)作为主要临床脑梗死溶栓药物，能够重构侧支循环，复通血管，逆转脑部半暗带的损伤，疗效满意[1]。经颅多普勒超声(TCD)微栓子监测技术是目前临床上较为前沿的一种脑梗死监测方法，既往研究[2]提示，TCD可对患者微栓子进行有效监测。患者动脉粥样硬化形成的斑块附着于血管壁内，脱落后即可形成栓子，栓子随着血液循环流动至颅内部分动脉狭窄处，从而导致发生脑梗死是本病的主要发病机制[3]。因此通过TCD对动脉栓塞、动脉粥样硬化斑块及微栓子进行监测，具有潜在降低患者动脉栓塞风险的作用。本研究对急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者采用TCD观察患者静脉溶栓治疗后微栓子变化，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武汉市黄陂区中医院2018年6月至2020年6月采取rt-PA实施静脉溶栓治疗的ACI患者134例进行临床研究，根据TCD监测情况，形成微栓子的55例患者为微栓组，未形成微栓子的79例患者为对照组。纳入标准：ACI患者的诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中的标准；患者年龄范围48～79岁；入院后患者接受头颅CT、MRI检查确诊，均为急性前循环梗死，患者溶栓时间窗在4.5 h以内；溶栓治疗过程中患者接受TCD检查发现微栓子信号，参考1995年国际微栓子监测专家共识中的标准[5]；患者的病案等资料完整。排除标准：高血压性脑出血；颅内肿瘤；颅内动脉瘤；脑梗死后发生出血性转化；患有精神病或痴呆。本研究与研究对象家属签署知情同意书，经武汉市黄陂区中医院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 方法

溶栓治疗方案：所有患者给予替罗非班联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA，商品名：阿替普酶)溶栓术治疗：盐酸替罗非班(江苏豪森药业股份有限公司生产，国药准字H20100312)0.4 μg/(kg·min)负荷剂量，微量泵30 min泵入后，维持剂量0.1 μg/(kg·min)微量泵泵入，持续静滴48 h；共2周持续治疗；rt-PA 4万～6万U溶于20～40 mL生理盐水(0.9%NaCl溶液)后混匀进行静脉推注，持续治疗2周。

使用TCD监测仪(沈阳东软熙康医疗系统有限公司生产)对所有患者进行1 h微拴子检测，探头频率1.6～4 MHz检查颅内外血管，双通道探头(1.6 MHz)监测双侧颞窗，获取大脑动脉的最佳血流信号；固定架固定探头，取样容积调整10 mm；双侧大脑中动脉深度均为45～60 mm，若大脑中动脉较为狭窄，于狭窄远端监测微栓子，时间调整为1 h[6]。

颈动脉超声评估斑块特征。使用HP-5500超声诊断仪(飞利浦)，7.5 Hz探头频率，患者取仰卧位，颈动脉时头偏向对侧45°，扫描两侧颈动脉的多部位，记录斑块厚度及稳定性等信息。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的神经功能缺损情况变化分析

经过TCD检查，134例接受rt-PA实施静脉溶栓治疗的ACI患者中，有55例患者TCD发现微栓子形成信号，主要表现为信号强度增强，部分微栓子TCD检查伴有尖锐的哨声；微栓组在溶栓治疗7 d、14 d时的NIHSS评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的神经功能缺损情况变化分析

2.2 两组患者的颈动脉斑块特征比较

微栓组和对照组患者均接受颈部血管彩超检查，其中微栓组有2例患者未发现颈动脉斑块，对照组有1例患者未检出颈动脉斑块，斑块特征主要以中危、高危斑块特征为主，两组颈动脉斑块特征分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的颈动脉斑块特征比较[n(%)]

2.3 两组患者脑梗死病灶情况对比

对比微栓组和对照组患者脑梗死病灶大小情况，微栓组患者的大梗死病灶患者占比明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者脑梗死病灶情况对比[n(%)]

2.4 不同预后结局的单因素分析

134例采取rt-PA实施静脉溶栓治疗的ACI患者，患者均接受至少3个月的随访观察，根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准，其中达到1级的患者有21例，2级的有79例，3级的有25例，4级的有6例，5级的有3例，将1级、2级患者作为预后良好组，3级、4级、5级患者作为预后不良组。分析结果显示，两组患者的溶栓时间窗、入院时NIHSS评分、伴有冠心病患者占比、脑梗死病灶大小构成、溶栓后微栓子形成患者占比比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同预后结局患者的单因素分析

2.5 微栓子形成与ACI患者预后的多因素关系

以患者预后结局作为Logistic模型因变量，以溶栓时间窗、入院时NIHSS评分、是否伴有冠心病、脑梗死病灶大小、是否形成微栓子作为自变量，多因素分析显示入院时NIHSS评分增高、患者伴有冠心病、大梗死病灶、溶栓后微栓子形成是rt-PA静脉溶栓治疗ACI患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 Logistic模型研究

3 讨论

动脉粥样硬化早期可累及动脉血管内膜，并向管腔内发展，而粥样硬化血管由于破坏了内壁纤维结构而降低了血管顺应性及斑块稳定性，较易引发急性脑梗死[7,8]。急性脑梗死患者循环系统内血流动力学变化致使血管内壁上附着斑块易脱落，此时血流湍流会导致斑块发生破裂形成血管内微栓子再次作用于血管内膜，激活凝血系统，脱落的小血栓通过血液循环可达到大脑内细小动脉加重脑梗死病情[7,8]。

最新的研究[9,10]显示TCD能够监测不稳定粥样硬化斑块，并预测血管中微小栓子数量，进而对患者发生脑梗死的可能性进行评估，此外微栓子数量一定程度上能够反映脑梗死的程度，进而判断预后。本研究结果显示微栓组在溶栓治疗7 d、14 d时的NIHSS评分均高于对照组。微栓子属于血液斑块，能够阻碍机体动脉血液流通，增加患者脑部缺氧、缺血。此外，机体内形成微栓子后，止血及凝血功效的血小板水平增多，可以对破损的血管起到修复作用。

进一步研究发现微创组和对照组颈动脉斑块主要以中危、高危斑块为主，两组颈动脉斑块特征分布无显著差异，但微栓组患者的大梗死病灶患者占比(43.64%)显著高于对照组的(25.32%)。微栓子流经梗死部位血管时可能随血流进入梗死灶周围微小血管形成堵塞，此时，梗死灶的侧支循环减少，加重缺血，病灶梗死面积增大，而且微栓子进入梗死部位血管后可加重血管闭塞，导致血流量显著减少，增大梗死面积。部分较大的微栓子聚集进一步使聚集部位血管闭塞，增大梗死面积。TCD监测已被证实安全可靠且操作较为简便，且经相关研究发现TCD微栓子监测能为临床评估动脉粥样硬化斑块易损性提供重要依据，对脑梗死再发患者进行监测具有重要作用[11]。

单因素分析结果发现两组患者的溶栓时间窗、入院时NIHSS评分、伴有冠心病患者占比、脑梗死病灶大小构成、溶栓后微栓子形成患者占比比较差异具有统计学意义，而入院时患者NIHSS评分增高、伴有冠心病、大梗死病灶、溶栓后微栓子形成是rt-PA静脉溶栓治疗ACI患者预后不良的独立危险因素。血液在血管内通过时部分血液成分附着于血管壁表面形成血栓，血栓表面由于受到血流的冲击或血栓自身表面溃疡等因素，可以出现微小栓子的脱落，形成微栓子[12]。虽然微栓子体积较小，但在随着血流行进的过程中，极有可能因为堵塞了下一级更小管径的脑血管而发生缺血性脑梗死。因微栓子堵塞的血管通常较小或持续时间短，如有些患者仅出现短暂的一侧肢体麻木或无力感，短暂的视物黑矇等，因此不易引起患者的重视，但微栓子的产生往往预示着更大血栓的不稳定，即可能发生更大范围的脑梗死，因此微栓子也是发生中风及中风预警的重要信号之一[13]。

综上所述，rt-PA静脉溶栓治疗ACI患者并发微栓子形成时会对患者预后康复产生不利影响。