子宫切除术后盆底超声参数、尿动力学指标变化及康复治疗的效果

周 琴，李 琦，张远远

武汉科技大学附属汉阳医院，湖北 武汉 430081

宫颈癌近年来发病率逐年增加，恶性程度高[1]。临床上早期临床治疗以全子宫切除术为主，但是手术过程中切开子宫骶韧带、主韧带和圆形韧带，这会大大增加盆底功能障碍的发生概率[2,3]。因此，探索患者术后的盆底功能及生活质量改善的方法具有重要意义。术后盆底的康复治疗术具有安全、无创且成本较低的优点，主要用于孕妇妊娠和分娩引起的盆底功能障碍恢复[4]。盆底功能恢复情况的早期观察具有重要意义。盆底超声可以通过比较盆底康复治疗前后盆底功能参数变化来客观评价盆底功能改善情况，为治疗效果提供有力的证据。全子宫切除患者术后有效性，准确地评价骨盆底功能已成为临床研究的重点。本研究主要探讨宫颈癌患者行子宫全切手术前后盆底超声参数、尿动力学指标的变化及术后采用盆底康复治疗对其的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年5月在武汉科技大学附属汉阳医院拟实施子宫全切手术治疗的137例宫颈癌患者进行前瞻性临床研究。纳入标准：宫颈癌患者的诊断标准参考人民卫生出版社出版的《妇产科学》(第7版)[5]中的标准；经病理学活检及手术后病理学检查证实；国际妇产科学联盟分期(FIGO)[6]：Ⅰ～Ⅱ期；患者年龄40～65岁；术前及术后3个月分别接受盆底超声检查；手术及研究方法经武汉科技大学附属汉阳医院医学伦理委员会审批同意后实施，本研究声明对患者的各项数据做好保密并签署协议。排除标准：既往具有腹部创伤、手术病史；患者凝血系统疾病或血液系统重大疾病；因其他原因导致患者盆底功能障碍；患者伴有严重的腹腔感染、肺部感染及泌尿系统感染疾病等；合并其他影响研究结果的疾病。

本次纳入137例患者均接受子宫全切手术，年龄43～65岁，平均年龄(54.6±6.7)岁；体质量指数(BMI)(22.8±1.8)kg/m2；既往孕次(3.6±1.8)次；既往产次(1.7±0.7)次；FIGO分期：Ⅰ期60例、Ⅱ期77例；其中，120例患者术后接受了盆底康复治疗。

1.2 方法

1.2.1盆底超声检测

使用彩色多普勒超声诊断仪(BLS-810 CRT，徐州贝尔斯电子科技有限公司)，凸阵列探头，探头频率为3～5 MHz，探头扫描角度为85°～195°。检查前，患者应排空膀胱，在探头的外表面涂上无菌保护膜，使用灭菌偶联剂。患者取截石位，将探头放置在耻骨联合下缘、阴道外口与尿道外口之间，对阴道和尿道进行扫描，实施二维成像，观察子宫全切治疗前后的膀胱颈降低度、尿道旋转角度、静息状态膀胱颈尿道后角、最大Valsalva状态下膀胱尿道后角、膀胱颈与耻骨联合下方之间的垂直距离(BSD)，测量3次取平均值。

1.2.2盆底康复治疗

患者术后3个月进行盆底康复治疗。患者取仰卧位，排空膀胱和直肠。连接PHENIX USB 4骨盆底治疗仪，将骨盆底肌肉治疗头(阴道肌电型)置入患者的阴道，金属电极抵在患者处女膜上方，然后根据对患者的诊断，不断调节电刺激，调节电流强度15～100 mA，频率1～85 Hz，脉宽20～1000 μs，观察患者自觉骨盆底肌肉收缩而无疼痛感，根据肌肉电压设置的电刺激和生物反馈训练模块，依次对患者进行Ⅰ类肌纤维、Ⅱ型肌纤维和现场生物反馈的电刺激和生物反馈训练。术后3个月每周2次，30 min/次，连续治疗6周。术后5个月，再次进行盆底肌力评估及超声二维图像采集。

1.2.3尿动力学参数检测

仪器：德国安多美达尿流动力学检查仪(Andromeda Ellipse)。尿动力测定：患者排空膀胱，检测医师向患者的膀胱内置入10 Fr双腔导管，通过压力泵以20～50 mL/min注入生理盐水，至患者不能忍受后继续充盈膀胱，嘱患者带管向尿流计中排尿，同时记录膀胱顺应性、逼尿肌压力、膀胱内压、尿流率、最大膀胱容量等(膀胱顺应性以最大膀胱容量时为判定点)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者手术前后的盆底超声指标变化

对比患者手术前与手术后的盆底超声参数指标，结果显示，手术后患者的膀胱颈降低度测定值、尿道旋转角度、静息状态下膀胱颈尿道后角测定值、最大Valsalva状态下膀胱尿道后角测定值、BSD参数与术前对比，均显著增大(P<0.05)。见表1。

表1 患者手术前后的盆底超声指标变化

2.2 患者手术前后的尿动力学参数变化

术后，患者的膀胱顺应性、最大尿流率、最大逼尿肌压力测定值均较手术前显著降低(P<0.05)，最大膀胱容量较手术前显著增大(P<0.05)。见表2。

表2 患者手术前后的尿动力学参数变化

2.3 患者康复治疗前后的盆底超声参数变化

在完成康复治疗后对盆底进行复查，结果显示：膀胱颈降低度、尿道旋转角度、静息状态下膀胱颈尿道后角、最大Valsalva状态下膀胱尿道后角、BSD参数均得到显著的改善(P<0.05)。见表3。

表3 患者康复治疗前后的盆底超声参数变化

2.4 患者康复治疗前后的尿动力学参数变化

在完成康复治疗后，对患者的尿动力学指标进行复查分析，结果发现，患者的排尿功能得到一定程度的改善，患者膀胱顺应性、最大尿流率、最大逼尿肌压力测定值均较康复治疗前显著提高(P<0.05)。见表4。

表4 患者康复治疗前后的尿动力学参数变化

3 讨论

临床宫颈癌治疗以手术为主。然而，常规的根治性子宫切除术会损害患者的盆底自主神经，影响手术后膀胱、性功能和直肠功能的恢复，导致盆底功能障碍和术后并发症的发生率更高[7,8]。盆底康复治疗包括生物反馈+电刺激治疗，患者在接受当前不同频率的刺激和被动肌肉训练的同时积极接受盆底肌肉收缩训练[9]，当收到电刺激时盆底肌纤维中Ⅰ类肌纤维收缩缓慢，保持收缩状态维持盆底的正常功能；Ⅱ类肌纤维是快速收缩的纤维，但是持续时间短[10]。在治疗期间，将盆底肌肉治疗头放置在阴道中，并且环形电流辐射到阴道的周围组织，包括尿道、膀胱、肛管和直肠以及其他重要的盆腔器官[11]。

盆底功能的超声方法包括经腹超声、经阴道超声和会阴超声。经腹超声受到肠内容物、脂肪组织和盆底组织的干扰较大[12]。经阴道超声检查通常需要将探头放置在阴道中，导致骨盆底结构发生变化[13]。会阴超声检查是检测或诊断盆底功能的重要方法，可以清晰完整地显示盆底的结构，还可以动态地测量盆底的组织和器官[14]。研究认为[15]，检测患者静息状态和最大Valsalva状态下膀胱尿道后角、膀胱旋转角和膀胱残余尿液等参数可以对患者膀胱功能进行评价。因此上述指标在评估宫颈癌患者子宫切除术后的尿路功能中起着重要作用。本研究对上述指标检测的结果说明患者盆底功能受损。因为患者行子宫切除术后，子宫骶韧带和子宫韧带被切断导致骨盆底的解剖和生理结构发生变化，会影响膀胱和直肠的神经支配，使骨盆底功能异常。本次研究结果显示，子宫全切术后患者的膀胱顺应性、最大尿流率、最大逼尿肌压力测定值均较手术前显著降低，最大膀胱容量较手术前显著增大。已有研究显示，膀胱低顺应性和逼尿肌功能受损与盆腔的神经损伤有关[16]，这在本研究得到证实，此外，本研究还在已有研究的基础上进行更加详细的指标分析，显示由盆腔自主神经损伤引起的膀胱神经支配是导致该组患者术后膀胱功能障碍的主要因素。盆腔内脏交感神经输出纤维可维持直肠松弛和肛门括约肌收缩，而副交感神经外流可调节直肠收缩和肛门内括约肌松弛。

本次研究结果显示，在完成康复治疗后，盆底超声参数均较康复治疗前明显提高，膀胱顺应性、最大尿流率、最大逼尿肌压力测定值显著提高，这与已有研究结果一致。认为骨盆底康复对膀胱功能具有良好的保护作用。分析电刺激引起受伤或萎缩性肌肉被动收缩，局部血流加快，利于细胞的增殖和修复过程，从而唤醒受伤的骨盆底神经，改善盆底内环境和免疫力。

目前研究[17,18]主要集中在宫颈癌患者治疗及术后盆底功能及检测方面，发现进行子宫全切手术后患者并发症明显。而盆底康复治疗具有安全性好、费用低，但缺少妇科术引起的盆底功能障碍的研究。本次研究优势在于通过联合检测超声参数和尿动力学参数分析子宫全切手术后患者康复治疗后的盆底功能及膀胱排尿功能变化，确定康复治疗的有效性。

综上所述，宫颈癌患者行子宫全切手术后对宫颈癌患者的盆底功能及膀胱排尿功能均显著地受到影响，且均会产生较为明显的不良影响，术后这一部分患者在手术后给予适当的康复治疗对于促进患者盆底功能康复具有积极作用，从而改善患者的生活质量。