结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血止血效果及危险因素分析

葛军, 赵冰, 杨熹, 胡萍, 华敏

(南京医科大学附属江苏盛泽医院消化内科,江苏 苏州 215228)

结肠息肉是从肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变,相关研究表明,部分结肠息肉存在癌变风险,临床学者将其归纳于结直肠癌的癌前病变先兆[1-2]。近年来,随着肠镜技术的不断进步,结肠息肉内镜下切除术凭借其微创、恢复时间短等优势已逐渐取代传统外科手术,成为根治结肠息肉的有效治疗方案[3-4]。但既往临床研究显示[5-6],结肠息肉患者行内镜下切除术后,部分患者迟发性出血风险较高,目前我国临床实践中对此并未建立完善的治疗方案,导致患者预后不佳。金属钛夹既往多用于施行腹腔镜手术时夹闭腔内组织,具有一定的凝血效果[7-8]。但由于金属钛夹在结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血中的研究数据有限,目前临床中关于其止血效果尚未达成统一。因此,本研究拟通过对121例结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者的临床病历资料进行回顾性分析,以探究结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血止血效果,并分析止血失败的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析江苏盛泽医院2013年1月至2021年4月收治的121例结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者的临床病例资料。其中女55例,男66例,年龄18～69(49.13±4.02)岁。患者术后迟发性出血时间分布:术后第1、2、3、4、5、6、7、8、12 天分别出血34例、31例、41例、6例、2例、3例、2例、1例、1例。本研究经本院医学伦理委员会审批。

迟发性出血定义参考文献[9]:患者术后12 h～3周出现血便、大便潜血试验阳性、伴或不伴有血红细胞水平下降。纳入标准:均于术后12 h～3周出现便血或大便潜血试验阳性,经肠镜诊断为迟发性出血；年龄≥18岁；患者及其家属签署知情同意书。排除标准:心脑血管疾病急性期或治疗期无法完成内镜手术治疗者；接受抗血小板或抗凝治疗；合并恶性肿瘤；肝肾功能障碍；呼吸系统传染性疾病活动期；精神病或严重意识障碍；哺乳或妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集并整理患者临床基数资料,包括性别、年龄、体重指数(BMI)、饮酒史、吸烟史、基础疾病史(高血脂、高血压、糖尿病等)、凝血酶原时间(正常参考值:12～14 s)以及结肠息肉部位、直径、形态、类型、数量等。

1.2.2 止血手术 所有患者均根据肠镜确认出血病灶后,行内镜下热活检钳电凝联合钛夹止血治疗。术中采用日本Olympus CV260/CV290型内镜。患者麻醉后,持放器预装完成,以热活检钳对息肉出血部位夹之,适当提拉后行电灼操作,至病灶萎缩变白为宜。后经钳道将钛夹推入病灶,确定出血病灶及其周围破溃血管后,收紧再释放钛夹截断病灶血流；用8%去甲肾上腺素生理盐水溶液反复冲洗出血病灶,数分钟内无出血后退镜,术毕。术后予以血凝酶注射液静脉推注以改善创面破损血管凝血功能,2次/d,维持给药3 d。

1.2.3 止血效果评估 于患者治疗1周后观察并检测大便潜血结局,呈阴性提示止血效果良好。并根据患者术后止血情况将其分为止血成功组和止血失败组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0分析数据,计数资料以“例(%)”表示,行χ2检验,理论频数<5行校正χ2检验；以Logistic多因素回归分析止血失败的危险因素；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止血效果分析

121例结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者中,11例(9.09%)再发出血,其中2例转为外科手术,3例转院,剩余6例连续禁食制动,生长抑素维持控制肠道血流,静脉注射血凝酶并密切观察,病情好转；110例(90.91%)均正常止血。

2.2 两组患者临床资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、饮酒史、吸烟史、糖尿病史及结肠息肉形态、类型、部位、数量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；止血失败组合并高血脂、高血压以及凝血酶原时间延长、结肠息肉直径>1.0 cm所占比例均高于止血成功组(P均<0.05),见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.3 结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者止血效果的多因素分析

以结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者止血失败为因变量(否=0,是=1),将两组存在差异的高血脂史、高血压史、凝血酶原时间延长、结肠息肉直径等因素作为自变量,有高血压=1、无=0；有高血脂=1、无=0；凝血酶原时间延长=1、无=0；结肠息肉直径>1.0 cm=1、≤1.0 cm=0。Logistic多因素回归分析结果显示,合并高血脂、高血压以及凝血酶原时间延长、结肠息肉直径>1.0 cm均为结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者止血失败的危险因素(P均<0.001)。见表2。

表2 影响结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者内镜下止血效果的Logistic多因素回归分析

3 讨论

金属钛夹作为内镜指导下治疗消化道出血的物理治疗方案,既往临床实践表明,可有效提高患者及时止血率和彻底止血率[10]。本研究结果显示,121例结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者中,11例再发出血,出血率9.09%,略高于阙扬铭等[11]术后出血率2.30%,分析可能与患者个体差异及医疗水平有关。但整体止血效果优越,止血率高达90.91%,表明予以结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者金属钛夹治疗,可有效改善患者出血症状,提升止血效果。

此外,本研究多因素分析结果表明,合并高血脂史、高血压以及凝血酶原时间延长、结肠息肉直径>1.0 cm均为结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者再次止血失败的危险因素。孙浩等[12]通过对影响结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血的多因素分析指出,合并高血脂、高血压均对患者术后迟发性出血具有不同程度的影响。本研究结果与其一致,合并高血脂者由于术后结肠壁及结肠黏膜中成纤维细胞合成功能障碍,且施以外力挤压后不会显著降低成纤维细胞质中脂性成分的占比,外加巨噬细胞等清除脂性成分后向病理性巨噬泡沫细胞等转化,从而导致患者病灶口不易愈合,增加了出血风险[13-14]。

部分研究发现[15-16],结肠息肉体积偏大,提示息肉内血供丰富,术中病灶周围肠黏膜损伤程度较大且术后恢复时间长,从而增加了术后炎症及出血风险。对结肠息肉直径>1.0 cm的结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者,息肉血管较息肉直径≤1.0 cm者更粗,且可能存在不同程度浸润型病变,手术切除后创伤不易恢复且再次予以内镜下钛夹治疗,可能夹闭病灶受原息肉基底部残留蒂阻挡,从而导致并未完全夹闭出血病灶内层组织及血管,术后出血风险增加[17]。因此对于临床内镜下治疗结肠息肉患者时,应于首次手术切除时尽可能完全清理病灶,从而避免残留蒂等问题诱发的二次出血,此外应密切关注患者自身基础疾病及围术期相关危险因素,并制定针对性的预防措施,最大程度降低患者术后出血及二次出血风险。

综上所述,结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者止血效果优越,但仍存在部分患者术后出血,且与合并高血脂、高血压及凝血酶原时间延长、结肠息肉直径等存在一定的关联。但由于本研究样本量有限,后续临床实践中仍需进一步扩大样本量研究。