老年脑梗死患者的居家健康管理研究进展

农丹淑

【摘要】脑梗死作为脑血管系统常见的疾病，多见于中老年人群。老年脑梗死患者患病后多遗留有不同程度的功能障碍，多数患者在病情稳定后返回家中，因此患者的居家健康管理对改善患者疾病转归意义重大。因此本文对不同理论模式、不同照护形式的老年脑梗死患者居家健康管理模型及患者、社区护士对居家健康管理存在影响的因素进行综述，旨在为老年脑梗死患者的居家健康管理和社区居家护理提供参考。

【关键词】老年;脑梗死;居家健康管理;社区护士

【中图分类号】R743 R47【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）15-0168-04

脑梗死是脑血管系统的多发病，该病在老年人群中发病率较高。随着老龄化进程的加快，我国老年脑梗死的发病人数日益增多，已成为危及公众健康的重要问题[1]。老年脑梗死患者多数伴有失能依赖、认知障碍等后遗症，对患者的生活质量造成严重影响，加重家庭及社会的负担[2-3]。脑梗死患者的病程长且治疗费用高，因此绝大多数的脑梗死患者在病情稳定后居家干预[4]。老年患者由于身体机能差，记忆力下降，对治疗的配合度较差，不利于术后恢复[5]。健康管理是通过调动社会及家庭的资源检测、维护患者的健康的一种模式。老年脑梗死患者由于术后功能受损，对于健康的需求增加[6]。本文就居家老年脑梗死患者居家健康管理模式进行综述。

1 居家健康管理理念

目前尚无对居家健康管理理念的准确定义，普遍认为居家健康管理为通过系统、规范的管理方式，调动社会及家庭，通过监测、评估患者的整体健康状况，发挥维护、改善患者身心健康，提高生命质量的作用[7]。

2 老年脑梗死患者居家健康管理模式

2.1 基于不同理论模型的健康管理模式

Lutz 等[8]设计出综合性管理模式，利用应用程序收集脑梗死患者健康功能及影响因素，并通过算法构建护理计划，为患者出院后返回家庭提供早期支持及过渡性的护理，从多个层次及维度满足患者的复杂需求。

澳洲学者 Joubert 等[9]在共享护理模型基础上开发一种综合共享管理模式，该种模式的目的为减少居家老年脑梗死患者的复发风险，其侧重点为动态化管理相关的危险因素，通过医护人员与社区服务人员教育，有效的控制危险因素。

Sit 等[10]在将护士主导的自我管理模式用于脑梗死患者，社区护士为患者居家自我管理提供安全指导，该种管理模式可提高患者的自我效能，改善护患关系，并增强患者对健康生活方式的自我管理能力。

有报道将健康监控及远程健康咨询服务信息平台用于老年脑梗死患者，以家庭作为健康管理的基本单元，社区医护人员利用健康教育调整患者及家属的疾病管理行为，提高居家健康管理的效果[11]。

孙秋雪等[12]构建社区卫生服务中心、家庭、患者组成的社区卒中单元，为患者提供连续、动态的指导，提高患者的自理能力。此外，医院-社区协同模式可高效整合医院、社区资源，提升老年脑梗死患者的健康行为[13]。

易小林等[14]探讨了可视化自主学习法在老年脑卒中患者中应用，并对比无医学教育背景与有义序而教育背景家属居家护理水平，嘱咐家属自行观看居家护理技能视频，随访护士进行答疑。可视化自主学习法简便、经济、高效，可有效提高家属居家护理技能水平，减轻抑郁症状;改善老年脑卒中患者自理能力，减少并发症。

秦燕等[15]基于六西格玛的测量-分析-改进-控制五步循环改进法理论为基础，采用居家康复模式对脑卒中患者进行干预，结果显示居家康复模式的可操作性和可持续性较强，可以提高患者的生活质量，社会效益较好。建议有关部门将居家康复模式纳入社区基本公共卫生服务项目，并制定出配套政策，以项目经费的方式进行投入，使其在各社区医疗机构中得到广泛推广，造福于广大脑卒中患者及其家庭。

2.2 不同照护形式的居家健康管理

卒中卡照护制度是通过将患者的基本信心输入磁卡内，组建由医师、护士、理疗师、语言治疗师等组成的多学科护理团队，护理团队根据磁卡内的信息针对患者的危险因素进行干预，并向患者提供相关的宣教信息及检查清单等，卒中卡照护制度可增强居家老年脑梗死患者的依从性，有助于患者的预后转归[16]。责任制的医疗组织强调家庭医师服务与医疗机构之间协调、合作，综合制定患者的出院计划、护理管理及护理过渡等服务，保证患者可在合适的时间得到准确的治疗，防止醫疗错误及重复治疗。近来有关家庭医生式的服务模式受到临床的关注，有研究将医院、社区、家庭三者联动用于家庭医师管理服务中，该种模式可综合家庭医师管理模式的精准性，发挥社区护士服务的主观积极性，进而在居家老年脑梗死患者的康复、健康维护、预防复发等方面发挥重要作用。有研究将基于 APP 的护理服务用于农村地区老年脑梗死患者，通过语音信息干预激发低文化水平的居家老年脑梗死患者预防脑梗死复发的健康行为及疾病自我管理，在语音消息库中综合遵循指南推荐的代谢风险因素管理、服药依从性、饮食控制、运动康复等干预及心理支持，结果表明该种健康管理方案可提升老年脑卒中患者的生活质量[17]。另有研究将自我、团体、互助3个层面融入老年脑梗死偏瘫患者的居家护理，通过激发患者自我管理的主动及积极性，提高患者的自我效能感[18]。

3 老年脑梗死患者居家健康管理的影响因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 情绪

焦虑、抑郁等情绪为脑梗死患者常见的心理，不利于脑梗死患者的康复，并且可降低患者的治疗依从性，增加复发的风险[19]。脑梗死患者情绪低落或抵触的心理均可阻碍患者坚持治疗、饮食干预、康复锻炼，因此需帮助患者疏解不良情绪，促使患者保持良好的心态参与康复[20]。

3.1.2 自我效能

自我效能是个体在遇到挫折、困难时可达成目标能力的信念[21]。Lo 等[22]证实，在自我健康管理期间，应用成人渐进式成功，鼓励患者积极思考，并不断传递正向的情绪及观念，可增强患者的自我效能及自我管理能力。

3.1.3 认知水平

脑梗死后认知功能障碍为常见的并并发症，可降低患者的自我管理能力[23]。脑梗死后认知功能障碍患者自理能力降低，在配合医护人员工作时存在难度。患者参与健康管理的积极性与自我管理能力关系密切，因此增强积极性可提高自我管理能力[24]。

3.1.4 病情

老年脑梗死患者多伴有多种慢性疾病，病情多较严重，因此患者的健康康管理需求较为复杂，可直接影响患者的自我管理决策[25]。故老年脑梗死患者的居家健康管理需考虑不同患者之间的差异。赵艺璞等人认为将分层管理用于老年梗死患者效果较高，可作为家庭卫生保健服务管理的理想类型[26]。

3.2 家庭层面

3.2.1 家庭功能

家庭功能指成员间爱护、帮助、沟通情感及承担生活事件压力等[27]。良好的家庭功能可为患者提供多维度的支持，患者得到充分的支持，促使其积极的面对疾病，并且提升对治疗的依从性，利于疾病恢复[28]。

3.2.2 照顾者负担

老年脑梗死患者的依赖性较强，家庭主要照顾者需承担照料患者的作用，因此，照顾着的承受能力及幸福感知水平对患者的预后至关重要[29]。因此给予家庭照顾者有效的支持，帮助照顾者认识到其对脑梗死患者疾病康复的贡献，进而激发患者主动参与患者的健康管理。

3.2.3 照顾者的应对能力

Kruithof等[30]对老年脑梗死患者的配偶进行积调查发现，照顾者在健康照护期间的韧性对患者的疾病转归意义重大。采取积极应对方式可减轻照顾者在照料期间的压力、不确定性等情绪，进而更容易的顺应逆境，促使其全身心的投入。

3.3 社区层面的影响

3.3.1 社交网络状态

Podury等[31]研究指出，社交网络是老年梗死患者居家管理的积极因素，可通过情感互动、信息传递等维持患者的健康行为。王丽平等[32]指出，通过同伴支持可极大的增强主要照顾着的心理弹性，进而为患者提供优质的服务，改善其生活质量。

3.3.2 社区卫生服务的延续性

医疗服务在医院-社区之间发生中断，可导致患者產生错误认知。因此针对多数老年脑梗死患者出院后机体功能较差，对医疗服务需求较强的现状，应保证社区卫生服务的延续性[33]。文献证实[34]，保持社区卫生服务的延续性可提高脑梗死患者康复锻炼依从性。

3.3.3 社区卫生服务中心满意度

李莹爽等[35]对社区脑梗死患者进行调查发现，仅一半的脑梗死患者在居家康复期间其的专业化照护需求未能得到满足。患者对社区卫生服务的满意度情况取决于脑梗死患者对自身疾病的认知及对健康管理的态度。因此应提高社区卫生服务中心的服务质量，提高患者的满意度。

3.3.4 医护人员的能力

医护人员的核心能力为其为居家康复的老年脑梗死患者提供健康指导及医疗保健服务的必备素质。随着健康管理服务的发展，社区医务人员在患者生活质量及自我效能方面的影响日益突出。核心较强的摄取医务人员在制定居家脑梗死患者健康管理方案的同时可满足患者的新的需求，保证患者在出院后可获得持续的、专业的医疗服务，提高患者的生活质量。

4 老年脑梗死患者居家健康管理存在的问题及展望

国外在老年脑梗死患者居家健康管理方面的研究开展较早、形式多样并且已积累大量的经验。而我国目前对于脑梗死患者居家健康管理的模式处于探索及实践阶段，对其现状了解尚存在局限性，并且现有的研究主要以某个单个社区，无代表性。近10年国内和国外老年居家护理共同研究热点为健康教育、家庭照顾者、生活质量、老年痴呆、社区护理、长期护理。国内和国外学者对长期护理研究的侧重点不同，研究热点差异体现在护理模式、家庭功能、老年人身心健康管理等方面，国内学者多关注老年人躯体疾患管理，国外学者在居家老年人疾病管理上更注重老年人健康管理、尊严等高维度需求的满足[36]。

我国开展"互联网+护理服务"的战略实施计划以尽快满足老年人的护理服务需求[37]。但我国在老年居家健康管理领域的研究仍处于初级阶段，且护理人员在居家健康管理中的定位不清晰，现阶段护理服务无法满足患者多样化、多层次的健康需求[38]。因此，应建立老年脑卒中患者延续护理方案，更好地解决患者住院护理和出院后家庭护理的衔接问题，并加强对护理人员的培训，明确界定责任，针对脑梗死患者的危险因素制定针对性的管理措施。未来需进行多中心的试验，聚焦系统性及程序性的管理模式及流程，深入剖析护理人员及社区卫生服务人员的具体作用。

5 小结

老年脑梗死患者的居家健康管理需关注患者的家庭、社区、社会环境等多重因素。将老年脑梗死患者健康需求作为出发点，充分发挥家庭的支持作用，调动患者及家庭照顾者积极参与，明确护士在社区干预中的角色，为患者提供持续、全面、系统的居家健康管理，促进患者恢复。

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（收稿日期：2021-11-21）