瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的产程特点及母婴结局

李砚屏　魏旭

【摘要】  目的  分析研究瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的产生特点及母婴结局。方法  将医院2020年1-12月接诊治疗的瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩的60例患者作为观察组，根据组间年龄、孕次、孕周等基本资料均衡可比的原则，另外选择同期瘢痕子宫再妊娠行剖宫产的60例患者作为对照组。医护人员对两组患者临床结局及母婴预后进行比对分析。结果  观察组患者住院费用、产褥期感染率、产后出血率、住院时间及产时出血量均优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿湿肺及Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组新生儿体重明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行，对产后恢复有积极影响。

【关键词】  瘢痕子宫;再次妊娠;阴道分娩;产程特点;母婴结局

中图分类号  R714.4    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）23--03

瘢痕子宫是指过去有子宫手术病史而形成的子宫瘢痕，主要是指大的肌瘤剥离或电切除黏膜下肌瘤，以及上一次怀孕时的剖宫产[1]。瘢痕子宫患者再次妊娠增加子宫破裂危险性，以往由于对剖宫产后遗症没有足够的认知，受到社会因素的影响，导致剖宫产指征并不严格，比例一直保持在40%以上。正因如此，很多女性在剖宫产时均会留下瘢痕[2]。近年来，二胎政策开放，二胎分娩率逐渐增加，随之瘢痕子宫二胎分娩率增加。在此背景下，避免瘢痕子宫及阴道分娩导致的母婴并发症及诸多危害十分重要[3]。通常情况下，瘢痕子宫二次妊娠均选择剖宫产方式分娩，导致剖宫产率回升[4]。个别区域剖宫产率高达80%。本研究讨论瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的特点及母婴结局，分享临床分娩经验。建议瘢痕子宫孕妇掌握适应证，将此作为前提，尝试阴道分娩，降低剖宫产概率，避免不必要的损伤，为母婴安全提供保障。

1  对象与方法

1.1  研究对象

将医院2020年1-12月接诊治疗的瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩的60例患者作为观察组，根据组间年龄、孕次、孕周等基本资料均衡可比的原则，另外选择同期瘢痕子宫再妊娠行剖宫产的60例患者作为对照组。入选标准：第一次剖宫产切口都在子宫下段，伤口恢复好，没有感染;距离上一次剖宫产一年半以上;这次生产之前没有严重的妊娠合并症和并发症;产妇自己选择生产方式。排除标准：第一次生产为阴道生产的产妇;有妊娠综合征的产妇;不愿采取阴道生产的产妇。对照组患者年龄均值29.74±4.38岁，孕次均值3.09±1.21次，孕周均值38.22±1.16周，据前次手术时间均值为5.82±2.83年，前次剖宫产率为98.11%;观察组患的年龄均值为28.63±5.48岁，孕次均值为2.78±1.32次，孕周均值为38.64±1.28周，据前次手术时间均值为5.88±2.68年，前次为剖宫产率为96.26%。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者及家属自愿参与此次研究工作，且签署知情同意书;此次研究工作经过伦理委员会批准后开展。

1.2  瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩指征

前次剖宫产选择子宫下段横切口或子宫肌瘤为浆膜下肌瘤选择经腹肌瘤剥除术治疗的患者，术中切口无撕裂、切口完整、术后切口愈合良好未发生感染。此次研究中，再次妊娠经阴道分娩条件如下：①未发生严重合并症及妊娠并发症，无不适应阴道分娩的并发症;②无子宫破裂、子宫深部肌瘤剔除、子宫穿孔等二次子宫损伤史;③前次剖宫产指征不存在且无新剖宫产指征，胎儿预估体重小于前次分娩胎儿体重;④在产前进行B超检查，结果显示孕妇子宫口下段切口处的瘢痕厚度超过3毫米，且切口处存在均匀回声;⑤产妇对经阴道分娩及剖宫产利弊有正确认知，自愿选择经阴道分娩;⑥医疗机构条件充足，具备抢救、输血及随时手术条件。参与研究的患者需完全满足上述指征。

1.3  剖官产指征

上一次剖宫产是完全的手术指征，上一次的手术指征再次出现。此期临床表现为头盆不称、骨盆狭窄、胎位不正、前置胎盘、胎儿宫内窘迫、重度妊娠高血压综合征、胎盘早剥和先兆子宫破裂等。对照组患者不愿进行阴道试产全部采用剖宫产。观察组的60例孕妇愿意选择阴道分娩方式，其中有53例孕妇经阴道分娩，其余7例阴道试产后转为剖宫产。7例中2例孕妇在活跃期停滞，2例孕妇宫口全开1.5小时后胎头下降停滞，3例孕妇在阴道试产中羊水污染。同时，胎心变化转为剖宫产。阴道试产准剖宫产指征如下：先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、产程停滞等。先兆子宫破裂有如下诊断标准：进展慢、产程长、子宫强烈收缩、产妇烦躁不安、下腹部剧烈疼痛、呼吸急促、拒绝按压，子宫下段的牵拉量过大，会使子宫下段的瘢痕产生较大的疼痛。

1.4  观察指标

（1）患者预后情况：包括两组患者的住院时间、产时出血量、产后出血情况、产褥期感染率和住院费用等情况。

（2）新生儿预后情况：保括新生兒体重、Apgar评分和新生儿湿肺等情况。

1.5  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理实验数据，计数资料以百分率表示，组间比较行χ2检验;满足正态分布的计量资料用“±s”表示，组间均数比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  观察组分娩过程

观察组60例患者有51例自然发动产程，18例做人工破膜引产处理，有3例患者因宫缩乏力使用小剂量缩宫素。

2.2  两组患者预后情况对比分析

观察组患者住院费用、产褥期感染率、产后出血率、住院时间及产时出血量均优于对照组患者，各项指标组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3  两组新生儿预后情况对比分析

两组新生儿湿肺及Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组新生儿体重明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

导致瘢痕子宫形成的主要原因是行剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术，子宫恢复创伤期间形成瘢痕，其中剖宫产原因最为常见[5]。产妇分娩过程中瘢痕子宫妊娠二次妊娠经阴道分娩时，较高的概率发生子宫破裂。子宫破裂属于高危并发症，但临床研究数据显示，子宫瘢痕破裂概率极小，约为0.3%[6]。20世纪90年代起，逐渐放宽剖宫产指征，剖宫产率呈上升趋势发展[7]。目前，临床上对瘢痕子宫在妊娠分娩方法进行了讨论研究[8]。瘢痕子宫在妊娠选择剖宫产方式将会为手术开展增加风险。因前一次剖宫产手术及有可能导致患者存在盆腔粘连情况发生。除此之外，术后腹膜变化会对产妇膀胱产生影响，从而出现血管曲张情况发生，对二次剖宫产手术开展带来一定难度[9]。当前，临床研究提出选择阴道生产能够降低产妇并发症发生率，对产后恢复产生积极影响。除此之外，剖宫产二次妊娠与瘢痕子宫再次妊娠概率逐渐提高。目前，对瘢痕子宫妊娠的生育模式还没有一个统一的标准[10]。对此，国内外的研究也在持续发展，大多数学者都倾向于使用阴道生产。少数学者表示，与经阴道分娩相比，再次使用剖宫产更安全。对于有瘢痕妊娠的孕妇来说，选择合适的分娩方法是确保其生命安全[11]。国外有关研究表明，瘢痕子宫并非完全适合于剖宫产。不过，在临床上，大多数孕妇和患者家属都会选择剖宫产，因为这是出于对母婴的保护。另有学者指出，有瘢痕子宫再孕孕妇经剖宫产后，其安全性优于阴道顺产，可减少新生儿窒息等并发症。对有瘢痕子宫再孕的孕妇，其母亲和胎儿都会有一定的负面影响。举例来说，剖宫产术后损伤、术后感染、胎盘前置、子宫破裂、腔口愈合不良、子宫粘连等均会加重病情，严重时会增加母婴死亡概率，提升新生儿早产率。本研究结果显示，观察组患者住院费用、产褥期感染率、产后出血率、住院时间及产时出血量均优于对照组，提示瘢痕子宫再次妊娠进行阴道分娩的安全性较高。

瘢痕子宫妊娠是较为常见的剖宫产术后并发症，通常情况下，是因为术后切口瘢痕位置胚胎侵入所导致的。近几年，妇科剖宫产手术技术不断提升，外加人们改变了生育分娩观念，选择剖宫产的人数呈上升趋势发展。同时，瘢痕子宫妊娠发生率上涨。如果病发极有可能出现大出血和子宫破裂等情况，影响患者的生命安全，甚至威胁其生命健康。有医学人员提出是因为剖宫产手术之后切口愈合较差，出现较大瘢痕。同时，研究学者提出瘢痕子宫妊娠和多次宫腔操作有直接的关联。为了能够对患者健康安全提供保障，应该对其进行早期诊断，亦或是建议终止妊娠，开展治疗。瘢痕子宫患者子宫下段瘢痕组织弹性较小，孕周增加导致子宫增大，尤其是在临产阶段宫腔增加压力，瘢痕处容易出现破裂。因此，部分孕妇与家属担心子宫破裂，从而拒绝阴道分娩。有关国外研究报道显示，瘢痕子宫患者选择阴道分娩出现子宫破裂的概率极低。瘢痕子宫再次妊娠患者能否选择阴道分娩需要进行科学合理的评估。医护人员需严格掌握禁忌证及适应证。只有这样，才能够为患者经阴道分娩提供保障，降低子宫破裂概率。

医护人员有如下总结体会：第一，医护人员应该帮助产妇树立正确的阴道分娩认知，在产妇孕检期间，医护人员需要做好健康知识宣讲，为产妇制定合理的饮食计划，控制孕期体重，避免出现巨大儿情况发生。同时，帮助孕妇树立阴道分娩信心。第二，医护人员对孕妇进行正确的评估，在分娩前指导产妇进行常规检查，将不适宜病例排除。不适宜病例指征如下：绝对手术指征;有2次或2次以上子宫手术史;年龄超过35岁;身体质量指数≥28。医护人员对胎儿大小进行正确估计，将头盆不称情况排除。第三，孕妇在进入产房之后医护人员需全程监测胎心及心电，动态观察宫缩及胎心情况，了解产程进展，准备好抢救药品，做好输血准备工作及新生儿复苏器材。如胎儿胎心发生变化，晚期减速或变异，经过体位改变及吸氧处理30分钟后仍然得不到恢复或好转，孕妇羊水二度污染。同时，胎心加快、胎心减慢，阴道分娩困难，存在上述情况终止妊娠。如果产程停滞，活跃期停滞，评估宫缩乏力，使用小剂量缩宫素，存在宫缩水肿情况，可使用利多卡因封闭。焦虑产妇可使用安定或无痛对症，密切观察60分钟之后无进展，需要剖宫产终止妊娠。第二产程如果超过60分钟无进展，需重新评估进行阴道检查。如果胎位不正，医护人员可手法复位纠正。如果出现羊水污染、胎心变化、宫缩乏力，可做侧切处理，加胎吸助产分娩，针对先露棘超过2厘米的患者，30分钟后未发生下降转剖宫产。第四，分娩之后对患者子宫下段完整性进行检查，分娩后常规建议做超声复查，对患者子宫情况进行全面的了解。

4  参考文献

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[2022-08-20收稿]

作者单位：100029  北京和美妇儿医院产科