医院医保资金财务管理中存在的问题及解决对策

徐子蕴

加强医院医保资金财务管理工作，不仅可以保证医保资金安全和提高医保资金利用效率，还能促进医疗保险制度深入推进，切实解决人民群众看病难、看病贵问题。然而从实际来看，医院医保资金财务管理还存在财务人员工作能力不足、医保资金预算不科学、医保资金核算不全面、内控机制有待完善等问题，严重制约了医保资金财务管理发挥重要作用，并对医院健康稳定发展带来极大影响，鉴于此，本文对医院医保资金财务管理中存在的问题及解决对策进行深入探讨。

自新医改实施以来，全民医保体系建设工作日趋完善，而医保支付方式的转变，增大了医院医保资金财务管理难度，特别是在医保费用明确核实、医院医疗成本管理、医保资金科学规划等方面，当前医保资金财务管理方式已经无法满足新医改发展要求，需要医院内部加强医保资金财务管理优化创新，在提高医保资金运转效率的同时，医院事业也能获得更好发展。本文围绕开展医院医保资金财务管理工作的重要性，对当前医院医保资金财务管理存在的问题进行细致分析，并从提高财务人员素质能力、强化医保资金预算管理、重视医保资金会计核算、健全医院内部控制等方面入手，提出几点行之有效的应对策略，以供参考。

一、医院医保资金财务管理工作开展的重要性

医院医保资金主要有两种来源渠道，一种是患者在医保消费资金报销中，由医院为患者进行垫付，然后由医保机构将垫付资金返还给医院;另一种是医保患者采用服务项目付费、按病种付费等多种形式支付的费用和资金。而开展医院医保资金财务管理工作，可以起到以下作用：（1）提升医保资金流动效率，医院的正常运转需要有充足的资金支持，而做好医保资金财务管理工作，就可以根据医院医保资金实际运转情况，对医保资金进行科学合理分配，促使医保资金运转效率进一步提高，并在此基础上保障医院实现顺利运作;（2）减少医院成本投入，医院开展财务管理工作的本质目的就是减少成本投入和创造更大效益，而加强医院医保资金管理，就可以根据所了解到的医院实际财务数据信息，对医保资金进行合理分配，并在此基础上加强投入成本控制，在提升医院整体效益效果的同时，医院竞争实力也会明显提升;（3）保障医保工作顺利进行，医院医保资金是社会保障体系的重要构成部分，开展医院医保资金财务管理工作，可以促进医保资金财务管理体系不断优化完善，并在帮助患者有效解决看病难、看病贵的问题上，推进医保工作更加深入进行，在这过程中我国社会医疗保障事业也能获得更好发展。

二、当前医院医保资金财务管理存在问题分析

（一）财务人员能力不足

医院医保资金财务管理工作的开展，需要众多专业人员从旁提供支持，并且人员素质水平的高低也会对实际工作效率与质量带来极大影响。而现有财务工作人员在医保知识、实际业务能力、职业素养等方面还存在诸多不足，无法满足新时期医院医保资金财务管理工作开展的要求。特别是在医疗保险制度深化改革背景下，医保模式发生极大改变，再加上医学技术不断发展，各种新的医疗器械、药品等引入，使医院医保资金管理工作难度增大，并对财务人员综合业务能力提出较高要求，使现行财务人员无法更好地满足实际工作开展的需要。

（二）预算编制难度较大

医保资金预算工作的开展，可以促进医保资金科学合理分配，并减少指标偏差、超过额度等情况发生。但是受到不同地区采用医保资金管理模式不同的影响，预算编制难度也大幅度提高，特别是按照病种进行分值付费，由于没有对医院总额定额进行限制，再加上医院收治的病种较为复杂多样，进行细致分类也较为困难，这就为医院医保总控指标制定增加了难度，医院医保资金管控效果也无法得到有效保障，并对医保工作顺利、深入推进带来极大影响。

（三）资金核算不全面

自新医改实施以后，医保支付方式也由后支付向提前预付方向转变，并且朝着多样化趋势发展，这就给医院医保费用明确和核实增添了难度，而实际开展工作中所有医保资金都在应收医疗款、医保统筹挂账等方面中反映，无法清楚地反映医保往来业务中的具体内容和特殊情况，这对后续医保处核对账务、医保业务会计核算也带来巨大影响，甚至频频出现项目混乱、核算不全面等状况，极大降低了医院医保资金管理利用水平。

（四）工作手段较为落后

随着现代科学技术不断发展，各种先进技术手段在社会各领域也得到十分广泛的应用，将之引入到医院医保资金财务管理工作当中，不仅可以提高实际工作效率，还能推进医保资金管理信息化进程，但是从实际来看，医院医保资金财务管理信息化水平还比较低，特别是在各部门沟通联系、简化财务工作流程、創新资金核算手段等方面，现行工作机制还存在许多不足，需要紧密联系实际进行协调优化。

（五）内控机制有待完善

要推动医院医保资金财务管理工作更加科学规范的展开，还要对内部控制建设引起高度重视，特别是在围绕实际工作内容和具体实施流程对相应规章制度进行建立、针对薄弱环节完善医保资金监督管理机制等方面，所建立的规章制度和管理机制还有许多不足之处，以至于资源浪费、违法违纪行为等屡屡发生，对医院健康稳定发展和医保工作顺利推进均带来极大影响。

三、医院医保资金财务管理工作有效开展的策略探讨

（一）提高财务人员素质能力

医院医保资金财务管理工作科学、高效和高质地展开，需要众多专业财务工作人员积极主动参与其中，并且财务人员综合素质水平高低也会对最终工作实效带来直接影响，因此要对财务人员教育培训工作引起关注。实际操作中，需要根据新时期对医院医保资金财务管理工作开展提出的崭新要求，对外招聘一批专业知识扎实、业务能力较强、了解最新医保政策和懂得运用现代技术手段的优秀人才加入其中，在促进人力资源优化配置的同时，整体财务工作队伍水平也能得到明显提高。与此同时，紧紧围绕医保资金财务管理工作内容，组织财务人员参加教育培训活动，具体执行时也要将重点放在全面了解最新医保政策、掌握关键业务技能、提升职业道德素养等方面，通过积极主动参加培训活动，财务人员对医保政策的理解力和执行力也会提高，并全面细致把握各科室医疗活动医保资金使用情况。除此之外，将竞争、考核、奖惩等机制融入其中，不仅可以强化财务工作人员管理，还能增强实际工作积极主动性，针对开展工作所出现的问题，也能快速完成追责，并在实行优胜劣汰中，保证财务工作队伍的先进性。

（二）加强医院成本控制管理

预付费制度推行以后，医院收入增幅受到控制，在有限的收入中加强病种成本核算和实施精准成本管控，才能获取合理的收益。并且由于预付费实行“超支不补，结余留用”，这就倒逼医疗服务行为发生改变，促使医院因病施治和控制过度用药、过度检查等行为。具体实践中，可以采用项目叠加法作为资源消耗计量的基础，对精细化成本管控体系进行建立，并通过计算医院为患者提供的各种服务单元的成本收入比值，将患者层面的收入转换为成本计算病组盈亏，同时积极构建可视化监控平台，对当前发生的变化进行及时了解和分析，并根据所得数据信息对未来的发展进行科学预测，针对成本管理工作方法，则可以通过历史数据积累建立管理目标，并将成本管控纳入绩效考核当中，再借助预算管理将成本管控延伸到事前、事中和事后流程中，不仅可以实现医院成本闭环管理，还能及时发现成本管控差异，促使医院成本控制管理更加科学合理，医院也能长久保持活力。

（三）注重医保资金会计核算

加强医保资金会计核算工作，可以更好地把握医院医保资金利用情况，并为后期医保资金预算管理提供有力支持。实际操作中，需要医院与医保中心建立紧密沟通联系，并在加强对账工作中，保障各医保账目清单的准确性，同时组织专门人员对账目与资金实施监督控制，以达到提高医保资金核算、管理工作效率与质量的目的。与此同时，强化医保科目设置的科学性，操作中可以在应收医疗款、医保统筹挂账等科目下设置明细科目，针对不同情况下的医保资金使用情况，也要注意对其进行分别核算，并且除了要做好对账工作，还要及时跟进回款情况，确保医保资金准时准确回笼，对于无法收回的账款和被扣罚的账款也要及时做好账务处理，这样可以使有关医保资金情况更加清楚，并有利于医保资金管理。除此之外，要确保医保资金的使用是恰当的，在进行会计核算工作时，就要将核算范围确定为开始的医保资金增加到最后的使用全过程，并且对核算流程进行规范，操作中不同环节都应有确定的负责人进行控制，以保证会计核算的全面性和准确性，最终所得核算数据也要与医保中心数据相同，针对出现的差错情况也要及时查明原因，并在明确具体环节漏洞以后采用有效措施进行防范控制，避免这类情况再次发生。

（四）创新资金财务管理手段

随着科学技术不断发展，计算机、互联网、大数据等技术在医院管理工作中也得到十分广泛的应用，而将这些先进技术有效引入到医院医保资金财务管理当中，不仅可以促进医保资金管理模式创新升级，还能提高医保资金财务管理信息化水平。实践中，医院可以利用计算机、互联网和通信技术，对信息管理平台进行构建，并打通各部门沟通桎梏，使信息往来更加方便快捷，同时依托互联网、大数据和云计算技术，对医院医保资金的相关业务信息进行快速收集、整理和分析，然后以更加清晰直观的方式，将各科室医保资金预算执行情况有效地反映出来，使医院制定医保资金管理决策更加科学合理，涉及的财务工作流程也会进一步简化，促使实际工作效率得到明显提高。另外，借助先进科学技术，对医保资金网络管理平台模块功能进行优化完善，在做到医院医保资金支付一览无余的同时，针对各科室出现的预算超出情况，也能及时发现和加强管控，并在此基础上提高医保资金财务管理水平与质量。

（五）建立健全医院内部控制

通过加强医院内部控制建设，可以进一步强化监督职能，避免职能混乱、违规违纪行为等发生。实际操作中，需要明确医院医保资金财务管理目标，并对实际工作内容及实施流程進行全面细致梳理，然后以健全的规章制度体系展现出来，在为实际工作科学规范展开提供有力指导的同时，防止分工混乱、效率低下等问题的发生。与此同时，对监督审查机制加以建立，执行时也要对监督审查机构或部门进行构建，并组织专门队伍对医院医保资金财务管理工作全过程实施严格监督和审查，操作时也要将重点放在相对重要和薄弱的环节，针对发现的操作不规范、不合理情况，也要及时指出，并指导财务工作人员采用有效措施进行优化完善，保障医院各项医保资金活动更加有序进行，相应风险问题也能减少发生。

结 语

本文是对医院医保资金财务管理存在的问题及解决对策的分析，随着医疗卫生事业不断发展和新医疗改革的深入推进，医院医保资金也越来越多，并且受到医保支付方式发生转变的影响，无形中提高了医院医保资金管理难度，而加强医院医保资金财务管理，就可以更好地把握医院医保资金运转情况，并在此基础上对医保资金进行科学合理配置，促使医院医疗工作更好地运转，医保工作也能顺利、深入推进。要想达到这一效果，除了要深化医保资金财务管理重要性认识以外，还要密切联系实际对当前医院医保资金管理存在的问题进行细致把握，然后通过做好提高财务人员能力素质、加强医保资金预算管理、注重医保资金会计核算、建立健全内部控制等工作，提升医院医保资金财务管理水平与质量。