骶痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 研究总结骶痹的证治方药、规律，以提高临床疗效。骶痹为肢体痹之一，在风湿病中有着一定的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治骶痹的经验，结合临床实践，总结出骶痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候5型：邪实候（寒湿痹阻证、湿热郁滞证），正虚候（肝肾亏虚证、气血亏虚证），痰瘀候（瘀血阻络证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 骶痹;骶髂关节炎/错缝;致密性骨炎;肢体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;虚邪瘀

骶痹是以骶部疼痛、酸沉为主要表现的风湿病[1]。有些骶痹可连及腰臀部和下肢。骶痹为肢体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]。《黄帝内经》最早以“腰尻痛”“尻骨痛”等病名来论述，尻，指尻骨，即骶骨。后世医家均遵循《黄帝内经》之论。唐·孙思邈《千金翼方》描述本病可伴有两胁满、筋急不得太息等表现，并运用补肝汤治疗本病肝气不足证。宋·王执中《针灸资生经》则强调“昆仑治腰尻痛”。元·朱震亨《丹溪手镜》认为本病因虚外感而致，为本虚标实之证，以肝肾不足为本虚。清·张璐《张氏医通》论有“尻乃足少阴与督脉所过之处”，提出用六味地黄丸、二陈汤合二妙散治疗本病。沈金鳌《杂病源流犀注》指出本病表现“腰骶环跳悉痛，脉涩，烦劳即发”。日本·丹波元简《杂病广要》称本病为“尻骨痛”，把病因归纳为痰湿、血虚、血瘀和肾虚，临床表现为“尻髀皆肿，足挛膝急”。现代娄多峰最早提出骶痹之名。娄玉钤《中国风湿病学》完善了骶痹的理法方药。

西医学的骶髂关节炎、骶髂关节错缝、致密性骨炎、脊柱关节炎等可出现骶痹表现[4]。

1 骶痹的病因病机

本病的发生多与感受外邪、正气亏虚、劳损外伤等相关，并与肝、肾等脏腑盛衰关系密切。

1.1 外邪侵袭 外感湿热之邪，由表入里，湿热交蒸，蕴结日久，阻遏骶部经脉、筋骨，而致骶痹;或营卫失调，寒湿之邪侵入，痹阻腰骶，而为痹。如《素问·至真要大论篇》曰：“太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛。”

1.2 正气亏虚 先天禀赋不足，天癸衰竭，肝肾亏虚;或后天失养，或病久迁延不愈，累及肝肾，肝肾虚弱，骶部筋骨失养，而发骶痹;或产后劳损，冲任亏虚，气血不足，无以濡养骶部筋骨，亦致骶痹;或正虚邪侵，痹阻骶部筋骨，而致骶痹。如清·林佩琴《类证治裁》曰：“尻乃足少阴及督脉所经，兼属厥阴，尻痛属肾虚。”

1.3 劳损瘀血 长期慢性劳损，或跌仆损伤，体位不正，或妊娠分娩等致骶部关节错缝，局部瘀血或痰瘀，闭阻不通而致痹，可引起双下肢不等长，行路不畅，久行久立或久坐后疼痛加重，或可伴见髋、膝、踝痛，下肢麻痹等。如明·孙文胤《丹台玉案》曰：“尻骨痛，有痰、有血虚、死血不同。”

综上所述，骶痹的病因概括起来不外“虚邪瘀”[5]三个方面，即感受外邪、正气亏虚、劳损瘀血等。外感诸邪之湿邪重浊粘滞，易留驻腰尻部位而发疼痛，所以外感所致腰尻痛总离不开湿邪为患。肾生髓主骨，肾藏精，精化为气，通过三焦，布散全身，且尻乃足少阴与督脉所过之处，肾足少阴之脉，贯脊，属肾，络膀胱;督脉其支者，从脊柱后面分出，属肾，调节阳经气血，为“阳脉之海”，同时又反映脑、髓和肾的功能。因此，正气亏虚，特别肾虚是骶痹发病的关键所在，外感诸邪、劳损外伤等，常因肾虚而致痹。基本病机为骶部经络痹阻，筋骨失养，可伴骶部关节错缝。本病病位在骶部，可连及腰、臀及下肢，与肝、肾等脏腑关系密切。病性有虚有实，虚为肝肾不足、气血亏虚;实为寒湿痹阻，湿热郁滞、瘀血阻络。

2 骶痹的诊断要点

本病发病多为青中年，女性多于男性。与妊娠、劳损、病灶性炎症有关，常因上述因素而复发。临床表现为骶部酸困、僵硬、疼痛，行走、站立或坐位时加重，可伴髋、膝、踝痛，下肢疼痛、麻木、乏力及少腹疼痛、小便频数等;伴骶髂关节错缝时，可见双下肢不等长。“4”字试验、直腿抬高试验、骨盆分离与挤压试验、骶髂关节旋转试验等有助于诊断。

3 骶痹的辨证论治

本病辨证主要辨虚实、错缝。虚证多为肝肾亏虚、气血不足，以骶部隐痛绵绵，面色不华，舌唇淡白为特征。实证则有瘀血阻络、寒湿痹阻、湿热郁滞之别：瘀血阻络者，以骶部刺痛、痛有定处，舌有瘀点为特征;寒湿痹阻者，以骶部凉痛、僵硬、困重、微恶风寒，舌苔薄白而润为特征;湿热郁滞者，以骶部酸楚疼痛，尿黄频涩，女子带下黄稠，苔黄腻为特征。辨关节紊乱错缝：从生物运动力学看，骶髂关节构成其内在稳定的肌肉、韧带、筋膜易劳损或受损伤，其张力减弱，关节稳定性降低而发病。骶髂关节遭受外邪侵袭或损伤，关节稳定性受到影响，即使是轻微外力都有可能使其移位。故骶痹可有骶髂关节错缝，其典型体征为双下肢不等长（排除腰椎及下肢病变后）。此时，配合推拿手法矫正复位，迅速改善和消除临床症状。

骶痹治疗应分清虚实，辨明错缝，辨证论治。以滋补肝肾，祛邪通络为治疗总则，虚证以肝肾亏虚，气血不足居多，当滋补肝肾，益气养血。实证寒湿痹阻者，治以散寒除湿;湿热郁滞者，治以清热利湿;瘀血阻络者，治以活血化瘀通络。虚实夹杂者，或因虚致实，或由邪实致虚，当扶正祛邪兼施，临床应权衡标本虚实，酌情论治。此外，骶痹可有骶部关节错缝，需配合推拿手法矫正复位。本病按“虚邪瘀”辨证可分为三候五型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿痹阻证 骶部僵硬、冷痛、困重;腰骶部沉重而痛，或臀后、股后僵痛，痛有定处，活动不利，得热痛减，遇寒痛增;舌质淡，苔白腻，脉弦紧或沉紧。以骶部僵硬、冷痛、困重，为本证辨证要点。

分析：寒为阴邪，其性凝滞，主收引，主疼痛，气血为寒邪阻遏，经脉不通则痛，故骶部僵硬、冷痛，或臀后、股后僵痛，痛有定处，活动不利;遇冷则凝滞加重，故遇寒痛增;热能胜寒，使寒凝渐散，气血得以运行，故得热痛减;湿亦為阴邪，重着黏滞，故骶部困重;舌质淡，苔白腻，脉弦紧皆为寒湿痹阻之象。

治法：温经散寒，祛湿通络。

方药：乌头汤（《普济本事方》）加减。方中乌头温经散寒，祛风除湿;细辛、川椒、附子温阳散寒止痛;独活、秦艽、防风、茯苓祛风除湿通络，引经直达病所;当归、白芍、怀牛膝、桑寄生、杜仲养血补肾;加香附理气通络。诸药合用，共奏温经散寒、祛湿通络之效。若湿邪盛者，加菝葜、薏苡仁;疼痛甚者，加制乳香、制没药。

3.1.2 湿热郁滞证 骶部灼热疼痛、困重，溲赤;下肢酸软重着，小腹疼痛，女子带下黄稠，小便频涩;舌质淡，苔黄腻，脉滑数。以骶部灼热刺痛、困重，溲赤，为本证辨证要点。

分析：湿热侵袭下焦，或入胞宫，或入血室，未及时清解，留滞腰骶，阻滞局部气血、经络、筋骨，故骶部灼热疼痛;湿热下注，则小腹疼痛，小便频涩，女子带下黄稠，溲赤;湿热流注下肢，故下肢酸软重着;舌质淡，苔黄腻，脉滑数皆为湿热郁滞之象。

治法：清热利湿，通络止痛。

方药：当归拈痛汤（《医学启源》）加减。方中羌活祛风胜湿，通络止痛;茵陈清热利湿;猪苓、泽泻利水渗湿;黄芩、苦参清热燥湿;防风、升麻、葛根解表疏风;白术、苍术健脾燥湿，以化水湿邪气;加忍冬藤、络石藤清热通络;丹参、鸡血藤养血活血，疏郁通络。诸药合用，共奏清热利湿、通络止痛之效。若疼痛甚者，加制乳香、制没药;伴下肢肿甚者，加防己、白花蛇舌草、川牛膝、木瓜。

3.2 正虚候

3.2.1 肝肾亏虚证 骶部隐痛，腰膝酸软;腰骶疼痛，时发时止，遇劳加重，头晕耳鸣，精神疲惫，肢体麻木，筋肉瞤动，或不孕不育;舌质淡红，苔薄，脉弦细。以骶部隐痛，腰膝酸软，为本证辨证要点。

分析：肝肾亏虚，精血不能濡养腰骶筋骨，筋骨不荣，则骶部隐痛，腰膝酸软，时发时止;劳则精血暗耗，筋骨失荣愈甚，故疼痛遇劳加重;肾精不足，髓海空虚，神失所养，故头晕耳鸣，精神疲惫;肝肾精血不足，肢体筋肉失养，故肢体麻木、筋肉瞤动;肝肾不足，天癸不充，故不孕不育;舌质淡红，苔薄，脉弦细乃肝肾亏虚之象。

治法：滋补肝肾，填精益髓。

方药：鹿角胶丸（《太平圣惠方》）加减。方中鹿角胶填精益髓;杜仲、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、怀牛膝补益肝肾，强筋壮骨;熟干地黄、五味子、山茱萸滋肝肾之阴以济阳;制附子、干姜、桂心温补肾中之元阳，温经散寒;加香附、醋延胡索理气止痛。诸药共奏滋补肝肾、填精益髓之功效。若气虚者，加黄芪、太子参;血虚者，加制何首乌。

3.2.2 气血亏虚证 骶部酸痛，头晕目眩;腰软乏力，短气懒言，面色无华，心悸，女子月经量少;舌质淡，苔薄少，脉细无力。以骶部酸痛，头晕目眩，为本证辨证要点。

分析：产后劳损，或平素体弱，气血亏虚，经脉失养，故骶部酸软疼痛;气虚则肢体乏力，短气懒言;血虚，心失所养，故心悸;血虚不能上荣，则头晕目眩，面色无华;血海空虚，冲任血少，故女子月经量少;舌质淡，苔薄少，脉细无力皆为气血亏虚之象。

治法：益气养血，温通血脉。

方药：圣愈汤（《医宗金鉴》）合当归四逆汤（《伤寒论》）加减。方中黄芪、党参补中益气;熟地黄、当归、白芍、川芎养血滋阴;桂枝、细辛温通血脉;且桂枝配白芍，生姜配大枣共同调和营卫;加丹参、鸡血藤、香附养血活血，通络止痛。诸药合用，共奏益气养血、温通血脉之效。若气阴两虚者，加黄精、山药。

3.3 痰瘀候 瘀血阻络证：骶部刺痛，痛有定处;臀后、股后疼痛，痛处拒按，活动不利，动则疼痛加重;舌质黯有瘀点，苔薄白，脉弦涩。以骶部刺痛，痛有定处，为本证辨证要点。

分析：腰骶部外伤劳损，或因妊娠分娩，气血升降失调，瘀血阻滞骶部经脉，故骶部刺痛，痛有定处，臀后、股后疼痛，痛处拒按;局部气血瘀阻，经气不通，故动则疼痛加重，活动不利;舌质黯有瘀点，苔薄白，脉弦涩皆为瘀血阻络之象。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、没药、地龙、五灵脂活血化瘀，通络止痛;当归、川芎、香附活血理气通络;羌活、秦艽、青风藤、络石藤祛风通络止痛;加杜仲、川续断、熟地黄配合当归补肝肾，养阴血。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功。若寒甚者，加桂枝、细辛;兼风湿者，加独活;兼痰浊者，加白芥子、制南星。

4 病案举例

患者，女，23岁，1991年5月18日初诊。以骶髂部疼痛1年余为主诉。患者怀孕5个月后感右骶髂部疼痛，病情渐重，波及左侧骶髂及腰部。产后1个月，腰骶痛加剧，沿坐骨神经分布区痛麻至右足。伴双肩、手、膝多关节疼痛不适，起卧困难，汗多，乏力。当地乡卫生院诊断为“腰痛”，服中成药、西药（不详）3个月，效不明显。现在症：骶髂部疼痛、晨僵，双肩及肘、膝游走性疼痛，局部怕风畏冷，腰膝酸软，自汗，乏力，体胖面浮。舌淡红，苔薄白。脉沉濡。X线片检查示：双侧骶髂关节髂骨面密度高。诊断：骶痹（致密性髂骨炎）。证属肝肾亏虚，邪滞经脉。治宜温补肝肾，蠲痹通络。处方：桑寄生60 g、川续断20 g、制首乌30 g、熟地黄30 g、狗脊15 g、木瓜30 g、透骨草30 g、炒山甲12 g、丹参30 g、香附12 g、川牛膝30 g、甘草9 g。20剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

1991年7月28日二诊，上方服用20剂，骶髂部疼痛、晨僵消失，诸节痛麻大减，身感有力，舌脉如常。另拟益气养血、祛风通络之剂：黄芪30 g、何首乌20 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、海风藤30 g、透骨草30 g、青风藤30 g、木瓜20 g、香附15 g、陈皮9 g、甘草9 g。10剂，水煎服。

1992年4月20日，停药8个月，病未复发[6]。

按语：本案西医诊断为致密性髂骨炎;中医诊断为骶痹，正虚候肝肾亏虚证。致密性髂骨炎是一种病因不明，发生于髂骨耳状面的骨质硬化性疾病。病因病机在于肝肾亏虚，筋骨失养，加之风寒湿邪痹着筋骨，瘀血留滞，邪闭络脉。因其正气亏虚为本，以肝肾亏虚为主，筋骨症状突出，故以桑寄生、川续断、狗脊、熟地黄、何首乌滋补肝肾，强筋壮骨以扶正;透骨草、青风藤、木瓜蠲邪通络;炒山甲、丹参、香附、川牛膝活血化瘀通络。综上所述，本方以滋补肝肾补虚为主，兼以祛邪、化瘀通络。虚邪瘀三者兼顾，仍以扶正补虚（肝肾虚）为主，故效佳。二诊骶部症状已消失，诸节痛麻虽大为减轻但仍存在，改为益气养血为主，加大扶正力量，兼祛邪化瘀通絡，气血通畅，虚补、邪祛、瘀除，痛麻症状消失，故获良效。

5 骶痹的预防与护理

避免外邪入侵及劳累外伤。勤洗热水澡，多用热浴巾擦敷腰骶部。保持大便通畅，避免大便干燥，排大便时不要用力过度。发病时须卧床休息，但疼痛减轻后应进行腹肌锻炼。本病活动期患者应暂时避免妊娠，必要时可卧床休息2～4周。活动时应带围腰保护，防止腹部肌肉松弛，避免骨盆向下前倾斜或腰骶角增大，适度做腰骶部活动和习练太极拳，逐渐增加活动量[4]。

6 结 语

骶痹俗称尾骶痛、臀部痛，古称“腰尻痛”，是指腰骶部或伴耻骨联合部反复持续性疼痛的一种慢性疾病。本病好发于20～50岁的青中年，女性发病率高于男性。西医的致密性髂骨炎、骶髂关节炎/错缝、骶髂关节劳损等可按本病辨证论治。本病病位在骶部，可连及腰、臀及下肢，与肝、肾等脏腑关系密切。骶痹病性不外虛实两端，虚为气血亏虚，肝肾不足;实为寒湿痹阻、湿热郁滞、瘀血阻络。基本病机为经络瘀阻，筋骨失养。骶痹治疗，应分清虚实，标本兼顾。实证者温经散寒，清热利湿，化瘀通络;虚证者益气养血，滋补肝肾。若有骶部关节错缝，需配合推拿手法矫正复位。本病病程较长，易反复发作，加之摄生不慎，常招致外邪入侵，或感风寒湿邪，或湿热留滞不解之征亦常有之。由于日久致虚，感邪致实，故本病不仅在临证中可虚实互见，而且常缠绵难愈，但经过积极正规治疗，预后一般较好。

参考文献

[1] 王颂歌，李满意，娄玉钤.骶痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：58-61，66.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：210-216.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治风湿病[M].北京：人民卫生出版社，2007：176-179.

收稿日期：2022-01-05;修回日期：2022-02-26